תאונות שחקרתי ועוד (חלק א)

בעמוד זה אני מספר על מספר תאונות שחקרתי ועוד מספר תאונות מהספרות שמצאתי לנכון להוסיף.

1- כוויות קשות בבטן וברגליים בגלל נזילה של קיטור על עובדי אחזקה-

בחדר דוודים של מפעל ישנה ערכת חלוקה של קיטור הבנויה מצינור בקוטר גדול , המוחזק אנכית על תמיכות, עליו מחוברים צינור אחד דרכו מגיע הקיטור מהדוד ומספר צינורות דרכם מוזן הקיטור אל מכונות שונות. בכל אחד מהצינורות האלה ישנו שסתום- האחד סוגר את ההספקה של הקיטור מהדוד ועל הצינורות האחרים השסתומים מופעלים לפי הצורך בקיטור לכל מכונה.

בחלקו התחתון של הצינור המאוזן ישנה צינורית ובה ברז המשמש לנקז את המים שהתעבו בצינור כאשר הופסקה הספקת הקיטור אליו והקיטור התקרר והתעבה.

יום אחד החלה נזילת קיטור דרך אחד החיבורים של אחד הצינורות. הוחלט שאת עבודת התיקון יבצעו ביום השבת הקרובה.

ביום שישי בצהריים לאחר שהפסיקו את העבודה הסדירה במפעל, הפסיקו את חימום הדוד וסגרו את הברז הראשי על הצינור שמספק את הקיטור לערכת החלוקה..

למחרת בבוקר הגיעו עובד אחראי ועוזרו והחלו בהכנה לתיקון הנזילה.

לאחר שפתחו את ברגיי החיזוק שמחזקים את האוגנים של הברז הנוזל אל האוגנים של הצינור, הם הזיזו את הברז ממקומו ואז פרץ סילון של מים חמים מאוד ופגע בשני העובדים.

איך זה קרה ?

ביום השישי לאחר שסגרו את הברז הראשי הם היו חייבים לסגור את כל הברזים של

הצינורות העליונים, מלבד הצינור שעליו נמצא הברז הנוזל.. בכך היה רק כל הקיטור שבצינור בקטעים הגבוהים מהברז לתיקון מתעבה ונוזל לצינור הגדול של ערכת

החלוקה. היות ולא סגרו את כל הברזים כמות המים שהתעבה מהקיטור הייתה גדולה מאוד ונשארה גם בצינורות ההספקה הזקופים

בנוסף לטעות של אי סגירת הברזים,.בבוקר יום השבת העובדים לא פתחו את ברז הניקוז שנמצא בתחתית צינור ערכת החלוקה כדי לאפשר לכל המים לנזול לביוב, דבר שבכל מקרה חייבים לעשות לפני התחלת עבודת התיקון. ואז עם הסרת הברז לתיקון ממקומו המים החמים שהיו בכמות גדולה מאוד ושלא נוקזו, התפרצו החוצה.

למזלם, מספר שבועות לפני המקרה העובדים שמעו הרצאה על עזרה ראשונה במקרה של כוויות. הם מיד רצו למקרר שליד חדר הדוודים ולקחו קוביות קרח והניחו על מקומות הפגיעה. הם לא הצליחו לעשות זאת על כל שטח הכוויות אבל הם מנעו התפתחות קשה יותר של הפגיעות..

מסקנה-

למרות שהיו באותו מפעל הנחיות כתובות לביצוע תיקון נזילה כזו והעובדים הודרכו איך לפעול הם לא ביצעו העבודה לפיהן.

הם היו חייבים :-

א- ביום שישי- להשאיר פתוח רק את הברז לתיקון ולסגור את כל הברזים האחרים .

ב- ביום שבת בבוקר עם בואם לעבודה היה עליהם לפתוח באיטיות את ברז הניקוז כדי

לאפשר למים שהתעבו במשך הלילה לנזול לניקוז ובזהירות להמשיך לפתוח כדי

לוודא שאין בצנרת קיטור נוסף.

ג– לאחר שווידאו שאין יוצא קיטור או מים חמים דרך ברז הניקוז אפשר היה להתחיל

בהסרת הברז הנוזל והמשך התיקון..

2 – מכונת ריסוק נפולת קרטון- איבוד רגל

במפעל נוצרת כמות גדולה של נפולת קרטונים. אלה מוצרים פסולים ושוליים של לוחות קרטון שנופלים בעת החיתוך. יש גם לוחות קרטון שלמים שהם פסולים כי בעת ההדבקה של השכבות הן לא נדבקו וזה כמובן פוסל את הלוח להמשך עיבודו.

את החתיכות הקטנות של הנפולת שואבים בעזרת מערכת שאיבה- מפוח גדול וצנרת- עד למיכל עליון (סילו) גדול .

את החתיכות הגדולות ואת הלוחות חייבים לרסק באמצעות מכונת ריסוק( "שרדר")

המכונה בנויה כך שבאמצע המכונה ישנם גלילים שלתוכם מכניסים בדחיפה בידיים מרחוק את הלוחות המונחות על גבי מסוע המוביל את הלוחות עד לנקודת המגע בי הגלילים. הגלילים מושכים ודוחפים את הקרטונים אל בין גלילי סכינים שחותכים את הלוחות לחתיכות קטנים ומכאן זה נשאב לסילו העליון.

מהסילו העליון מורידים את החתיכות לתוך מכונת דחיסה שממנה יוצאות חבילות של קרטון דחוס.

התאונה קרתה במכונת החיתוך וריסוק.

יום אחד עבדו שנו פועלים ליד המכונה ודחפו את הקרטונים שעל המסוע אל בין הגלילים. פתאום המכונה נעצרה כי דחפו בבת אחת מספר קרטונים כך שהעובי היה יותר מדי בשביל להכניס ולעבור דרך הגלילים.

המקובל היה שפועל אחד לוקח מוט עץ ובזמן שהוא דחף על הקרטונים התפוסים הפועל השני הניע את המנוע והגלילים לכוון התפיסה. בפעם זו לא הצליחו במשימתם ואז פועל אחד שהיה חרש אילם דחף עם רגלו את הקרטונים כשהשני התניע את הגלילים. הקרטונים נתפסו ונכנסו אל בין הגלילים אך גם רגלו של הפועל האילם נכנסה בין הגלילים עד שהפועל השני הדמים את המנוע הרגל כבר הייתה אבודה.

מספר פועלים הגיעו למקום ולאחר שניתקו את זרם החשמל אל המכונה פתחו את הברגים שאפשרו

לפתוח את המרווח בין הגלילים ולהוציא את רגלו המרוסקת של הפועל.

בינתיים הגיע אמבולנס.

בבית החולים נאלצו לקטוע את רגלו של הפועל.

3 - התחשמלות בעת עליה על סולם אלומיניום

פועל היה צריך לבצע עבודה בחלק עליו של מכונה קצת גבוהה . הוא לקח סולם אלומיניום שבקצות רגליו היו גומיות בידוד.

לכאורה הכול בסדר.

אבל, הפועל הניח את הסולם על המכונה והחל לבצע את המוטל עליו. פתאום הוא התחשמל ונפל מהסולם הוא נפגע קלות

מה קרה?

הסולם הונח על גוף המכונה והפועל נשען על הסולם. כאשר הפועל נגע במגע מחושמל הזרם עבר דרך גופו ודרך הסולם וגוף המכונה ללא כל בידוד לאדמה.

אם היה משתמש בסולם שלא ממתכת זה לא היה קורה כי גוף הסולם היה משמש בידוד למעבר הזרם אל גוף המכונה.

4 - נפילת מתקן הרמה הידרולי במפעל צינורות-

במפעל לייצור צינורות פלדה בקוטרים של 70 עד 100 סנטימטרים ובאורך של 6-8 מטרים במשקל של מאות קילוגרמים מסיעים את הצינורות על גבי מסועי גלילים מעמדה אחת לבאה אחריה. אחד ממסועי הצינורות מותקן על גבי מתקן הרמה המופעל הידרולית.. באמצעות מתקן הרמה זה מרימים כל צינור ממסוע נמוך אל מסוע גבוה יותר, כקבוע בתהליך הייצור.

באחד הימים מתקן ההרמה לא פעל בצורה תקינה ולכן נשלחו שני עובדי מחלקת אחזקה לתקן את הדרוש.אחד היה עובד אחזקה וותיק והשני עוזרו.

בכדי לתקן את הדרוש הרים בעל המקצוע את השולחן של מתקן ההרמה עד כמה שניתן היה. לאחר מכן הוא נכנס מתחת לשולחן ואיתו העוזר שהיה קרוב יותר לצד המעבר שלאורך המכונה.

בעל המקצוע מצא שישנה נזילה בחיבור של הצינור הגמיש אל אחת הצילינדרים של מתקן ההרמה. הוא החליט לבצע מיד את העבודה ואז החל לפתוח את ה"מופה" (יחידת החיבור בין הצינור הגמיש לגוף הצילינדר). תוך כדי כך התפרץ סילון השמן שבמערכת כי זה היה תחת לחץ ההרמה. העוזר שמע רעש וברח החוצה. בעל המקצוע נלחץ מתחת לשולחן של המסוע ונהרג במקום.

הטעות העיקרית של המנוח הייתה שלאחר שהרים את השולחן באמצעות המערכת ההידרולית

ולפני שנכנס מתחת לשולחן , היה עליו להכניס מתחת לשולחן תמיכות ( "חביות או "שולחנות")

ואז להוריד מעט את השולחן המורם עד שכל השולחן מונח לבטח על התמיכות הקבועות.

אז, ורק אז, לאחר שהלחץ על השמן שבמערכת הוסר לגמרי הוא יכול היה להתחיל לעבוד ולפתוח

את החיבורים כדי להחליף את גומיות האטימה עם סיום ההחלפה, ורק לאחר שסגר הכול

יכול היה להתחיל להרים כדי לוודא שהמתקן תוקן ולאחר מכן כשהוא עומד בצד המתקן, להוציא

את התמיכות.

לצערנו הטעות שעשה עלתה לו בחייו וכמעט בחיי העוזר שלו.

3 – הובלת צינורות על משאית כבל השתחרר ווצינורת בלטו מחוץ לארגז השאית-

באותו מפעל מעמיסים את הצינורות על גבי ארגז המשאית על גבי תומכים בהם קשתות עליהם מונחים הצינורות..

לפי כללי ה-DOT (משרד התחבורה בארה"ב) חייבים לקשור לאורך המשא/צינורות בשלושה חבלים לפחות כך שבאם חבל חד משתחרר הצינורות יישארו קשורים לפחות בעוד שני חבלי.

באותו מפעל מחברים צינורות למבנה של עמודים העשוי מצינורות באחד הימים כאשר ממשאית יצא מהמפעל ועליה מספר עמודים כאלה באורך של כ-10 מטרים כל אחד וכאשר קשרו רק בשני חבלים לאורך הארגז השתחרר חבל אחד, זה שהיה קרוב לחלק האחורי של הארגז, ואז עמוד אחד זז הצידה ונפל ממקומו בקומה שנייה ובכך בלט החוצה מהארגז בלפחות מטר אחד. את ראיתי אני כאשר יצאתי מהמפעל מיד אחרי המשאית הנ"ל וכשראיתי את שקרה עקפתי את המשאית וסימנתי לנהג לעצור. מיד. לאחר מכן שנינו ירדנו מהמכוניות ואני הראיתי לו את מצב העמוד.

הוא הפסיק את הנסיעה והזעיק מנוף לעזרה.

6 – נזילת חומר כימי מתוך צינור לתוך פיו של הפועל – מקרה מוות-

במכתשים הייתה לפני כ-38 שנים שרפה של מתקן אחד. קבלן לפרוק מבנים ומתקנים לאחר שרפה קיבל את העבודה לפרק את כל המתקן והציוד שכלל בין השאר מיכלים(פאודלרים) וצנרת באורך עשרות מטרים.

באחד הימים הורה מנהל העבודה לפועל לפרק קוו צינורות שהיו בו קודם חומרים כימיים. לפני שהתחילה העבודה מנהל העבודה הזמין את אנשי המתקן לשטוף את הצנרת

מהנוזלים הכימיים שהיו בה.

לאחר השטיפה קיבל מנהל העבודה רשות מנציגי המפעל להתחיל בפרוק הצנרת.

בגלל החום שנוצר בשרפה נותרו בצנרת מספר קשתות ועיוותים.

הצנרת ברובה הייתה תלויה מהתקרה. מנהל העבודה הנחה את הפועלים להתחיל בפרוק הצנרת. רוב החיבורים בין קטעי הצנרת היו באמצעות אוגנים (פלנצ'ים) שחוברו ביחד ע"י ברגים.

לאחר מספר דקות אחד הפועלים העמד על סולם והחל לפותח את הברגים של הצנרת שמעליו כשהוא מסתכל למעלה.

תוך פתיחת הברגים נפתח מרווח בין האוגנים ומספר טיפות של החומר הרעיל טפטפו לתוך פיו של הפועל.

הוא החל להשתעל ומיד חבריו הורידו אותו מהסולם והזמינו עזרה. הם ניסו לשטוף את פיו אבל מצבו התדרדר ולאחר זמן מה נפטר.

מה למדנו. תמיד כאשר עובדים עם חומרים כימיים במקומות בהם עלולה להיות התפרצות של נוזל חובה על העובדים להשתמש בכל ציוד המגן שהוא חובה במקרים אלה.

תמיד יש לוודא שאחד מנציגי המפעל יהיה כל זמן הפרוק במקום העבודה והוא יוודא שאין כל סיכון בהתחלה ובהמשך העבודה של פרוק המתקן.

אסור באופן מוחלט לעבוד מתחת לצנרת כל שהיא.

אסור לבצע עבודה כאשר עומדים על סולם אלא רק על משטח מתאים.

7 – קדיחה עם מקדחת יד דרך הברך -

באחד המפעלים עובדי קבלן עבדו בהרכבת מבנה קטן מפריטי מתכת. ברגע מסוים צריך היה לקדוח חור בלוח עץ. היות ולא היה במקום שולחן עבודה והפועלים מיהרו החליט אחד מהם להניח את לוח העץ על ברכו וכאשר הוא מתכופף הוא החל לקדוח. הוא הצליח לקדוח דרך העץ וגם לחדור לתוך הירך של עצמו.

בשום אופן אין לבצע עבודה בתנאי שדה כאשר עובדים בתוך מפעל.

8 – שימוש במברג ופגיעה בכף היד-

גם אם התנאים הם שאין ציוד עבודה יש לבצע העבודה כאשר הכלי מופעל "מהגוף החוצה".

הערה: גם כאשר חותכים עם סכין יש לחתוך מהגוף החוצה.

גם כאשר משתמשים עם מברג לסגור או לפתוח בורג יש להחזיק את המברג שיופעל מהגוף החוצה.

היו מספר מקרים קשים של חיתוך כף היד ע"י סכין שהפועל החזיק וחתך לתוך כף ידו.

9 – חיתוך לחמניה וחיתוך כף היד-

(סיפור אישי- נסעתי עם חברים במכונית מאיטליה לשוויץ. לאחר שעברנו את הגבול התיישבנו במקום בו היו ספסלים ושולחנות עבור התיירים. התחלנו לאכול וחבר לקח סכין וחתך לחמנייה כדי להכין כריך. הוא הצליח לחתוך את הלחמנייה ואת כף ידו. למזלנו היו שם תיירים רבים וביניהם רופאה. היא עשתה מה שיכלה במקום והורתה לנו לנסוע לבית החולים הקרוב שהיה בעיר במרחק כ- 3 שעות נסיעה. מיד נסענו לבית החולים וכשהגענו והחבר נבדק הסתבר שהפגיעה קשה והוא עבר מיד ניתוח. לאחר מספר שעות נסענו למלון קרוב.)

היו מקרים שהפועל שהחזיק מברג והפעיל על פריט שהחזיק בכף ידו והמברג החליק וחדר לתוך כף היד.

10 – פגיעה בכף הרגל בעת שימוש בדיסק-

באחד המפעלים עובדי קבלן היו צריכים לחתוך חתיכת ברזל מפס ברזל. הפועל לקח משחזת דיסק כדי לבצע העבודה. הוא הניח את פס הברזל על לוח עץ, הניח את רגל השמאלית על הפס והחל לחתוך את הברזל. בדיסק החליק ו"השחיז" את קרסולו.

11 - טעות בזיהוי חומר שבחבית בעת שירות במילואים –

- לפני שנים רבות בהיותי בהג"א יצאנו לאימון במחנה אוהלים ליד קריית גת. לכל פלוגה היו מספר אוהלים כולל אוהל מחסן.

לגדוד היה מחסן מרכזי בו אוחסנו חביות מדלקים שונים- בנזין עבור כלי הרכב ונפט עבור המבערים של מטבחי השדה של כל פלוגה.

באחד הימים ביקש ממני מפקד הפלוגה להכין מספר מנורות נפט לקראת הלילה. הלכתי למחסנאי וביקשתי נפט. הוא נתן לי מימיה של אלומיניום. שפכתי לתוך מיכל הזכוכית של המנורה מ"נפט" וניסיתי להדליק אך זה לא נדלק וגם התחיל להיות ריח של בנזין.

הסתבר שהמחסנאי נתן לי בנזין. שאלתי מאיפה הוא לקח את הנפט והוא ענה "מהחבית שנמצאת ליד המטבח" רצתי מיד אל המטבח – כאשר כבר עמדו חיילים בתור לארוחת הערב – ושאלתי את הטבח אם הוא מילא את מיכל הדלק עבור המבערים- מתי ומאיפה לקח הדלק. מתשובתו הבנתי שהוא לקח דלק מהחבית עם בנזין. סגרתי מיד את ברז ההספקה לתנורים וחטפתי צעקות מהטבח ואחרים.

בקשתי מהטבח שיבוא אל החבית ויריח מהדלק . אז הוא צעק "זה בנזין".. כמובן שארוחת הערב נדחתה עד שהביאו למקום נפט.

איך קרה שהביאו למקום בנזין.

המחסנאי של הפלוגה ביקש מהנהג שלו לנסוע למחסן של הגדוד ולהביא משם חבית עם נפט. הוא מצא את המחסנאי של הגדוד יושב באוהל המחסן וזה הצביע לכוון החוצה אל מספר חביות שהיו בחוץ ואמר "שם יש נפט" הנהג הלך "לשם" ובלי לתת תשומת לב הדרושה לקח חבית שהתברר לאחר מכן שלא היה בה נפט אלא בנזין.

הוא הביא את החבית והניח אותה ליד המטבח. הוא אמר לטבח "הבאתי לך נפט" גם הטבח לא בדק מה כתוב על החבית ולקח ממנה והכניס למיכל של התנור – דקות לפני שאני הגעתי.

ניתן לתאר מה היה קורה אם הבנזין היה מגיע למבער!!!

כאן היו מספר טעויות – המחסנאי של הגדוד סמך על הנהג, הנהג סמך על המחסנאי ומבלי לקרוא הכתוב על החבית העמיס אותה על רכבו, הנהג הוריד את החבית ליד המטבח ול וודא שהטבח בה ליד החבית וביחד קראו הכתוב, הטבח ועוזרו קלחו דלק מהחבית מבלי לוודא שרכן הם לוקחים נפט.

"סמוך על סמוך בגדולתו"

12 – במתקן מיון אשפה פועל שעבד ליד מסוע סרט שחלקיו לא היו מוגנים לבטח נפגע קשה בידו.

הפועל עבד כשפניו אל הסרט הנע וביצע מיון לפי ההנחיות. ברגע מסוים הוא זז הצידה כדי לקחת פריט מסוים ואז נשען על הסרט ואצבעות ידו נתפסו בין הסרט ווהגלגל עלי הוא נע. אזור המלכודת לא היה מוגן.

כל מסוע חייב להיות מוגן לבטח(יז לזה תקן ישראלי לציוד שינוע רציף).

13 - התפרצות חומר מסיר בישול להכנת דבק בעת שפיכת החומר לתוך הסיר הפתוח (פרוט 19 הנ"ל)

- במפעל לבידים מכינים דבק במיכל גדול שמחממים אותו באמצעות קיטור שמועבר בתוך המעטפת של המיכל ובו מערכת ערבול.. לתוך המיכל מכניסים נוזלים ואבקות המתאימות לייצור הדבק כנדרש להדבקת הלבידים.בתוך המיכל המערבל פועל תוך כדי חימום החומר בפנים.

באחד הימים כאשר המיכל היה ברובו מלא בנוזלים ואבקה ותוך כדי שפיכת אבקה מתוך שק נייר גדול (50 ק"ג) ע"י שני עובדים התחולל בתוך המיכל תהליך שגרם לחלק מהחומר שבתוכו להתפרץ החוצה.

פניהם של שני הפועל היו מוגנים באמצעות מסכות פנים אבל ההתפרצות של החומר עברה מעל ראשיהם ופגעה בגב של כל אחד מהם.

עובדים ששמעו את הצעקות רצו למקום ומיד הפסיקו את פעולת הערבול וסגרו את הספקת הקיטור. שני העובדים הובהלו לבית החולים הקרוב. הם נשארו עם כוויות.

מיד לאחר מכן הודיע לי הממונה על הבטיחות על המקרה.

מיד נסעתי למקום לראות ולשמוע במקום.

ממבט ראשון ולאחר ששמעתי ממנהל העבודה שהפעילות באותו יום הייתה בדיוק כפי שהיא כל יום נראה היה שבכל זאת קרה משהוא שונה שגרם להתפרצות החומר מתוך המיכל ערבול.

שוחחתי עם המחסנאי שיראה לי מהיכן לקחו את החומרים שסופקו למתקן לייצור דבק. לא מצאתי דבר.

המשכתי לבקש שיראן לי את תעודות המשלוח של האבקה אותה שפכו למיכל – בדיוק כמו תעודות המשלוח האחרות. חזרנו למתקן והתחלנו לבדוק את השקים הריקים שהיו במקום – לא נמצא דבר שונה. אב – לא מצאנו את השקים הריקים של אותו בוקר – ז.א. השק שממנו נשפך החומר נלקח כבר למזבלה העירוני.

דרשתי שישלחו למזבלה את האחראי להוצאת הפסולת מהמפעל שילך ויחפש ויביא בחזרה את כל השקים שהוא זרק באותו בוקר.

לאחר זמן מה הוא חזר עם רוב השקים שהוא זרק באותו בוקר שמאחד מהם נשפכה האבקה .

עברנו על השקים הקרועים ופתאום מראים לי שק שכתוב עליו חומר אחר שאינו החומר שצריך היה להגיע למפעל.

התייעצנו עם כימאי מאחד ממפעלי החברה והוא צעק "זה חומר שגורם לפעילות ההתפוצצות שקרתה.

דרשתי להתקשר לספק שסיפק את המשטחים עם השקים . לאחר מספר ימים הודיעו לי כך" כאשר העמיסו את המשטחים על האונייה (זה קרה הרבה שנים לפני שמלאו משטחים בתוך מכולות) התפרקו מספר משטחים.כאשר חלק מהם עם שקים של החומר שהוזמן ע"י המפעל

וחלק מהחומר האחר. כאשר הפועלים הניחו בחזרה את השקים על המשטחים הם בטעות הניחות שק אחד מהחומר האחר בתוך המשטח עם החומר למפעל הלבידים.

סביר שהדבר נעשה ללא כל השגחה והפועלים בכלל לא ידעו מה ההבדל בחומר שבכל שק.

רואים שוב "סמוך על סמוך בגדלותו.

14 – אזור בידוד – קרנטינה- לחומר המגיע למפעל –

- יש מפעלים כימיים שבהם יש מחסן או אזור שנקרא" קרנטינה" אזור מבודד בו מאחסנים כל חומר שמגיע למפעל . המחסנאים הכימאים ו/או המהנדסים מוודאים שהחומר שהגיע הוא בדיוק מה שהוזמן – לא רק בשם אלא גם בהרכבו הכימי. רק לאחר אישור הגורם המאשר מועברת הסחורה למחסנים הרגילים להוצאה לאולמות הייצור.

גם אז חובה על כל מקבל חומר כעל שהוא לוודא שאכן זה החומר הנכון שאיתו יש לעבוד.

15 – טעות בזיהוי החומר שבחבית בגלל צבעי זיהוי שונים -

במפעלי לייצור חומרים כימיים ישנם מיכלים גדולים המשמשים לחימום וערבול של נוזילם שונים כדי לייצר חומר כימי חדש.

בתחילת שנות השבעים היו מספקים את הנוזלים באמצעות חביות. חביות עם נוזלים שונים היו מסופקות למפעל כשהן מונחות ומסודרות על משטח המשאית האחת על השנייה.

מהמשאית היו מניחים את החביות "כקובצת חביות" מאותו חומר במרחק מהחביות עם נוזלים אחרים.

ברור שעל כל חבית מצוין בצורה ברורה ובולטת , גם באמצעות צבעים שונים, מה החומר שבחבית

באחד המפעלים טלפן אחד מעובדי הייצור למחסנאי וביקש ממנו שישלח חבית אחת של נוזל מסוים. המחסנאי קרה למלגזן שעבד במחסן וכשתחל לבקש ממנו להעביר החבית הודיע לו המלגזן שהוא קיבל רשות להפסיק את העבודה כי יש לו סידורים אישיים והמנהל שלו שחרר אותו.

אבל ישנו נהג אחר שיבוא למלא מקומו.

הנהג האחר לא ידע לקרוא באותיות הכתובות על החביות ולכן המחסנאי אמר לו "לך לשם(?) ותיקח חבית בצבע ירוק עם תחתית לבנה ותעביר למתקן המסוים. נהג המלגזה נסע "לשם" וראה חבית בצבע ירוק ומהכוון שהסתכל ראה תחתית בצבע לבן. היות ולא ידע לקרוא הכתוב כדי לוודא שאומנם זה הנוזל שעליו להעביר הוא לקח את החבית והניח אותה ליד המתקן. שני המפעילים קיבלו את החבית אך משום מה לא קראו הכתוב- שניהם היו טכנאים וידעו בדיוק למה הנוזל שעליהם לקבל. הם הכניסו את הנוזל למיכל סגרו את המכסה והחלו לחמם. פתאום הם שמעו רעשים שלא שמעו אף פעם אך הבינו שמשהו השתבש וישנו רעש של רתיחה בתוך המיכל. האחד אמר לשני "בו נסתלק" הם סגרו את הקיטור והסתלקו מהמקום ואז קרתה התפוצצות בתוך המיכל והמכסה שהיה נעול בצורה המתאימה עף ונפל הצידה והחומר גלש החוצה.

הפעם איש לא נפגע – זו הייתה תאונה קשה מאוד שבמזל טוב איש לא נפגע.

שוב "סמוך על סמוך"

המחסנאי סמך שהנהג הבין מה אמר , הנהג חשב שמה שהוא לוקח זה הנכון, הטכנאים סמכו על הנה וכך זה קרה..

למחרת הייתי במקום עם הממונה על הבטיחות מנהל המפעל, המחסנאי ונהג המלגזה.

מה הייתה הטעות של המחסנאי ושל נהג המלגזה?

(אינני כימאי)- בשעת הביקור במקום הסתכלתי על עשרות "ערמות" של חביות כשבכל ערמה חביות עם חומר אחר. ראיתי שישנן חביות עם צבע אחד ואחיד- בגוף החבית והתחתיות

ישנן חביות עם שני צבעים בלבד- הגוף בצבע אחר ושתי התחתיות בצבע אחר. ישנן חביות עם שלשה צבעים- הגוף בצע אחד וכל תחתית בצבעים שונים.

כמובן שישנן קומבינציות שונות של צבעים שונים כדי לציין את הנוזלים השונים שבחביות

המחסנאי לא אמר לנהג את כל מה שהיה צריך להגיד לו .שישנן חביות הצבועות ירוק ותחתית אחת לבנה והשנייה בצבע אחר. לכן כשהנהג ראה את החבית הירוקה והתחתית הלבנה הוא המשיך לראות מה הצבע של התחתית השנייה כאשר בכל חבית ישנו נוזל אחר.

טעות חמורה יותר עשו שני הטכנאים במתקן כשלא בדקו ווידאו שאכן מה שקיבלו זה הנוזל אותו הזמינו.

16 – נוזלים משתי חביות נוזלות כגורם להתלקחות שרפה -

בחצר המפעל במגרש עליו מאחסנים חביות עם נוזלים שונים אחסנו גם נוזלים שבבוא האחד במגע עם השני נוצרת פעולת התחממות שעלולה לגרום גם לשרפה.

באחד המפעלים הניחו ערמות של חביות במישור משופע.מעט בשעת העברת החביות הקלשון של המלגזה גרם לחריר קטן בחבית אחת.. בערמה אחרת הייתה חבית שה-"פקק" נפגע ודרכו הייתה נזילה קטנה.

יום אחד הגיע הנוזל מהערמה שהייתה בחלק הגבוה יותר ובא במגע עם הנוזל שנזל מהחבית השנייה. זה גרם להתלקחות כל החומר שהיה כבר על האדמה . מהאש והחום התפוצצה חבית אחד.. העובדים בסביבה הצליחו לקרר את החבית השנייה ועם זאת לכבות את האש.

יש תמיד לוודא שלא מאוחסנים חומרים שונים/נוזלים שונים בקרבה האחד לשני. לא על

משטח פתוח ועוד יותר יש להקפיד לא במחסן סגור- גם אם זה בכמויות קטנות .

התלקחות של כמות קטנה במחסן סגור עלולה לגרום לשרפה שקשה לכבות אותה.

17 – טעינת מצברים בעמדה קבועה במפעל וכן מצברים שעל מלגזות-

17 – א – תכנון מיקום עמדת טעינה של מצברים-

יש מתכננים הקובעים את עמדות הטעינה של מצברים שעל מלגזות חשמליות בתוך מחסן

כללי. זה פסול מעיקרו- גם לא מצבר אחד.

היו מקרים שבשעת טעינה של מצבר שעל מלגזה ובשעות הלילה פרצה אש שהתלקחה או מהתקלחות המימן הנפלט בשעת טעינה או מקצר חשמלי שקרה בסביבת המלגזה ומכאן זה התפשט הלאה (כשיתכן שהמימן שנפלט היה גורם מזרז לשרפה למרות שזה לא היה מקור ההתחלה של האש).

17 – ב - אי הוצאת עמדה לטעינת מצברים מתוך אולם מחסן – שריפה-

באחד המפעלים הוצע להעביר את עמדת הטעינה של מצברי המלגזות למבנה נפרד מחוץ למחסן עם קירות בטון מתאימות ואמצעי התראה וכיבוי אוטומטי מתאים.

המחסנאי לא הסכים להוצאת עמדת הטעינה החוצה ולאחר שנים רבות הייתה במחסן שרפה שכילתה את מה שהייה בו. אחת הסברות היא שהאש פרצה מעמדת הטעינה.

זה קרה לפני שנים רבות כאשר מערכות מתזים אוטומטיים למים (ספרינקלים למים) היו בארץ במספר קטן מאוד של מחסנים.

17 – ג - שרפה בחדר מצברים במפעל אלקטרוניקה.

בקומת קרקע בחדר נפרד הותקנו ליד הקירות אצטבות ועליהן הונחו מצבים גדולים(בגודל דומה לאלה שבמשאיות גדולות) שחוברו ביחד לערכה אחת.. בקיר החיצוני של החדר הוקנו שתי ונטות לשאיבת האוויר מתוך החדר. בפתח הכניסה הייתה דלת ברזל אטומה.

באחד הימים תוך כדי העבודה במפעל פרצה בחדר שרפה שכילתה את כל המצברים. היות

והחדר היה סגור עם דלת פלדה האש נכבתה בגלל שנחנקה מגזי השרפה.

ההנחה היא שהיות והדלת הייתה סגורה , והיות וזה היה יום חם במיוחד והיות והעומס על המצברים היה באותו יום גבוה במיוחד נוצרה ונפלטה לתוך החדר כמות גדולה של מימן והונטות לא הצליחו לשאוב את כל האוויר המזוהם החוצה כי בין השאר לא היה פתח גדול ומתאים ממול לונטות להכנסת אוויר נקי קרה וניצוץ גרם להתלקחות המימן והתפוצצות אשר גרמה לשרפה.

תמיד כאשר מתקינים ונטות לשאיבת אוויר החוצה מתוך חדר סגור יש לוודא שממול יהיה פתח גדול מספיר שדרכו יכנס אוויר באותה כמות שנשאבת ע"י הונטות.

18 - נפילות –

א - בגלל החלקה - נפילה באותו מישור .

ב - נפילה למפלס תחתון -בגלל מעקה לא תקין - (כולל מקרי מוות,בתעשייה ובבניין).

ג - נפילה ממפלס גבוה במכונה באולם ייצור לרצפה בגלל שיטת עבודה לא נכונה

ד - בעת ירידה במדרגות – נפילה בגלל החלקה או בגלל מדרגות לא תקינות (תמונה).

ה - נפילה מפיגום נייד בגלל אי נעילת הגלגלים לפני שעלו על הפיגום (מקרה מוות) .

ו - עבודה על פיגום נייד על "משטח-עבודה" חסר ולא תקין– נפילה .

ז - נפילה מגג - בעת הקמת קונסטרוקציות של מבנים ; בגלל עבודה על גגות מכוסים בלוחות שבירים ללא שימוש בציוד עבודה ובטיחות נכונים (מספר מקריי מוות ועשרות פציעות קשות ) .

( - נפילות מסולמות שונים ובמקומות שונים –44+55+61).

ח- פיגום ועליו פועל נפגע ע"י תנועה של עגורן עילי שמעליו –

ט- מעקה חסר בצידי המדרגות בבנין המשרד הטכני – סולתם ראה 148)

א - נפילה באותו מישור-

א1 - במשרדים של חברה שמשרדיה היו במספר קומות ביצעו ניקוי המדרגות והרצפה בכל קומה ולאחר הניקוי עשו על המרצפות מריחה של חומר לביצוע "פוליש".- וזאת בניגוד להנחיות של הממונה על הבטיחות באותה חברה.

למחרת עם בוא העובדים לעבודה גם אני הגעתי לאותם משרדים ומיד כשהלכתי מהמעלית לאחד החדרים הרגשתי שהרצפה חלקה מאוד. המארח שלי קרא מיד לאחראי על הניקיון ודרש ממנו לבצע מיד שטיפה שאולי תנקה את החומר שעלול לגרות להחלקה על הרצפה.. הניקוי לא הושלם ואחת הפקידות שיצאה מחדר המדרגות לכיוון חדרה החליקה על הרצפה כשפניה למטה DOWN FACE והיא נחבלה בשפתיה ושיניה.

יש להקפיד לנקות רצפה עם חומרים שאינם משאירים חומר על הרצפה שעלול לגרום להחלקה.

א2 -- באחד המפעלים הגיעה משאית עם צינורות פח בקוטר גדול שיועדו לצנרת להספקת אוויר לתוך אולם באמצעות מאווררים גדולים.הצינורות היו מונחים האחד של השני במרכז הארגז.

באותו מפעל המחסנאי הראשי היה אחראי לבדיקה של כל הציוד שמגיע למפעל. הוא הגיע לקרבת המשאית ולאחר שבדק שמה שהוזמן הגיע הרשה לנהג המשאית ולעובדי המפעל להוריד את הציוד מעל גבי המשאית. תוך כדי ביצוע העבודה באמצעות מנוף וכבלים שנקשרו סביב אחד הצינורות, בעת ההרמה הצינור זז על גבי הארגז של המשאית

המחסנאי כנראה נבהל כשראה את הצינור הקשור זז לכיוונו והוא עשה צעד לאחור. הוא נפל לאחור וקיבל מכה בצד האחורי של ראשו ונפגע קשה מאוד. אמבולנס הובהל למקום אך בדרך לבית החולים הוא מת.

א3 --- נפילה על מדרכה בתיקון – אישה הלכה על המדרכה ברחוב. כשהגיעה לקרבת אזור במדרכה בו ביצעו תיקונים והחלפת מרצפות הרחוב, היא ראתה סרט בצבעים שונים ועליו שלט "אין מעבר". היא יכלה לעבור לצד השני של הרחוב ולהמשיך דרכה בבטחה על המדרכה ממול.

במקום זה היא החליטה לא להתייחס לשלט ולסרט והמשיכה בהליכה על החול והמרצפות שהיו עליו. . היא הלכה עם נעלים עם עקבים .

כאשר המשיחה על החול היא נתקלה באחת המרצפות ונפלה. היא נפגעה ברגלה וגם קיבלה שבר בידה.

מקרה די דומה קרה לגבר שהחליט להמשיך דרכו על מדרכה בתיקונים בהליכה לשער הכניסה לבית המשותף בו גר למרות שהמדרכה הייתה בתיקון ובהליכה של מספר צעדים לצד יכול היה להיכנס לביתו דרך מגרש החניה העילי.

בדקתי ושמעתי על מספר מקרים של אי התחשבות של הולכי רגל להתראות על סיכונים והמשך הליכה במקום מסוכן

גם כשאין סרט ולא שלט ורואים מדרכה שאינה תקינה ו/או בתיקון אין לנסות לעבור כי תמיד יש סיכוי לנפילה ופגיעה.

ב – נפילה ממשטח אחד למשטח נמוך יותר --

ב1 -- במפעל לייצור מלט מופעל כבשן ענק באורך של עשרות מטרים . לאורך הכבשן

ובקרבתו מותקנת "מרפסת" שרצפתה כ- 2 מטרים מעל פני הקרקע. לאורכה הותקן מעקה מקטעים של 3-4 מטר כל קטע כשכל קטע מחובר לרצפה באמצעות שני עמודי צינור.(הקטעים לא היו מחוברים ביניהם )...

באחד הימים היו צריכים לבצע עבודה מסוימת על דופן הכבשן. לביצוע העבודה הגיעו למקום פועל וותיק ובעל ניסיון ועוזר. ברגע מסוים התבקש העוזר ללכת למחסן להביא פריט מסוים.

כשהעוזר חזר למקום העבודה הוא ראה את הפועל הוותיק שוכב על הרצפה מתחת למרפסת כשהוא מת.

לידו מצאו קטע אחד של המעקה. עם קטעי העמודים מחוברים אליו.

מיד לאחר שלמקום הגיע אמבולנס וקבע את מותו של העובד הודיעו לי . בקשתי שלא יגעו בשום דבר שנמצא במקום ושיודיעו למשטרה ולמשרד העבודה

הייתי במפעל אחר הקרוב למפעל המלט והגעתי למקום תוך זמן קצר.

בדקתי את קטעי העמודים שנשארו מחוברים לקטע של המעקה שנפל וראיתי:-

במקום שהצינור "נשבר" הייתה חלודה בעומק של כמעט כל עובי הצינור.

הצבע הצהוב על המעקה וקטעי העמודים נראה שצבעו אותם לא מזמן.

הסברה היא שדרך חור קטן מאוד חדרו מי גשמים לתוך הצינור פנימה. והחלודה החלה לעכל את המתכת מבפנים. בנוסף-ההנחה היא שהפועל הוותיק נשען על המעקה ובכך גרם לשבירת העמודים . הוא נפל לאחור ונפגע בחלק האחורי של ראשו וכנראה מת במקום.

מיד יצאה הנחיה לבדוק באותו מפעל ובמפעלי המלט האחרים את כל העמודים במקומות הריתוך בעזרת פטיש חד המשמש לניקוי שלקה לאחר ריתוך בחשמל.

באותו מפעל מצאו עוד מספר עמודים, במקומות ובקומות שונים, בהם החלודה כבר החלה ליצור חורים שהתגלו באמצעות דפיקות עם הפטיש.

למחרת יצא מכתב לכל מפעלי כור תעשיות למנהלי המפעלים, המהנדסים והממונים על הבטיחות, להורות לאנשי אחזקה לבדוק את כל העמודים של כל המעקות.

לאחר מספר ימים הודיעו לי משני מפעלים בהם חומרים כימיים ואחד שאין בו חומרים כימיים שמצאו עמוד אחד בכל מפעל שהיה חלוד במקום הריתוך והחלודה כבר החלה.

באותו זמן התחילו לתכנן מפעל כימי גדול מאוד והמהנדסים המתכננים קיבלו הנחיות לתכנן מעקות עם ברזל "טי" או " זווית" אך בשום אופן לא מצינורות. כך שניתן לראות את הריתוכים של העומדים אל קטעי המעקה.

בנוסף קבענו כי בכל קומה קטעי המעקות שבין עמודי הבטון יחוברו ביניהם מהצד הפנימי של עמודי הבטון ובכך יהיו מעקות ארוכים המאובטחים ע"י מספר עמודים והחיבורים בין הקטעים..

הנחיה זו הועברה למתכננים של מפעלים נוספים שהוקמו במשך מספר שנים

ג – במפעל עבדו על תיקון מכונה. מנהל העבודה של המחלקה בה עבדו רצה לזרז את ביצוע העבודה וניסה לעזור. הוא עלה על חלק בולט במעט במכונה בגובה של כאחד מטר והחל לעזור . מתוך ביצוע העבודה הוא זז מעט ואז נפל לאחור . נפילה זו גרמה לשבר באגן הירכיים. הוא סבל חודשים רבים כשהיה חייב להעדר מהעבודה.

ד - נפילה בעת ירידה במדרגות-

ד-1- פועל מיהר לעבור ממקום אחד למקום אחר בשתי קומות יותר נמוך במתקן של קונסטרוקציית

ברזל. הוא ירד במדרגות במהירות רבה אבל כשירד את המדרגה האחרונה אל המשטח התחתון הוא נפל

עם פניו וידיו קדימה. מעצם הנפילה נגרם לו שבר בעצמות שורש יד ימין.

למחרת , בבדיקה שערכתי במקום הלכתי בדרך שאותו פועל עבר ביום הקודם. תוך כדי הירידה במדרגות

ראיתי דבר שרובנו רואים לעיתים קרובות אך לא בדיוק שמים לב לכך- בגרם המדרגות הרום(גובה)של

כל מדרגה היה שווה לאחרים, מלבד הרום של המדרגה התחתונה ביותר שהרום שלה היה פחות

מהאחרים בלמעלה מסנטימטר אחד והרום של המדרגה העליונה היה יותר גבוה באותו הפרש. ומה

קרה? לפועל שירד במהירות ורגליו התרגלו לרדת גובה אחיד ממדרגה גבוה לנמוכה יותר נעצרה רגלו

בגלל הרום הנמוך יותר וכל גופו נטה קדימה וכך נפל. בדקתי את כל גרמי המדרגות בכל המתקנים

האחרים באותו מפעל, כולם עשויים מברזל ומצאתי שבכולם הרום התחתון פחות בגובהו והרום העליון

יותר בגובהו מהרום בכל המדרגות באותו גרם מדרגות.

מצאנו שהשרטוטים שנמסרו לקבלנים היו נכונים – הרום של כל המדרגות בכל המתקנים היה זהה

ושווה.

אז מה קרה? המתכננים לא לקחו בחשבון את הריצוף שקיצר את הרום של המדרגה התחתונה והאריך

את הרום של המדרגה העליונה!!!

לאחר שהמתקן קיים לא ניתן לעשות דבר.

לעשרות הצוותים להקמת מפעלים חדשים הערתי תמיד על התקלה הזו וברובם נעשה התכנון נכון,

כאשר מתוכן ריצוף של ריצפת הקומות.

ד – 2 – במשך הקמה של מפעל גדול בו הוקמו מספר מתקנים עם מדרגות ברזל הייתי מבקר לעיתים קרובות בבואי לייעוץ ועזרה למהנדס הבטיחות בהקמה שהיה במקום.

באחד הביקורים עלינו על גרם מדרגות ברזל שזה עתה סיימו להתקינו. תוך כדי העלייה, כאשר הנחתי את רגל ימין על אחת המדרגות, היא ירדה עם המדרגה בצד ימין בלבד. בצד השני לא נקרע הריתוך.

באותו יום יצאה הנחייה לכל הקבלנים ולמפקחים על הבנייה מטעם הנהלת המפעל לעבור ולבדוק את כל הריתוכים שנעשו בחלק התחתון של המדרגות וכן של העמודים של כל המעקים.

ד – 3 – אישה נפלה על גרם מדרגות לכוון המעקה . היות ובמעקה לא היה אזן אמצעי היא עברה דרך המרווח שבמעקה ונפלה על המדרגות בגרם המדרגות בצד העליון. היא נהרגה (מתוך הספרות תמונה)

ה – נפילה מפיגום נייד – פועל עבד על משטח של פיגום נייד ללא שנעל את הגלגלים כדי למנוע תזוזה של המשטח בהיותיו עליו. תוך כדי עבודה זז כל הפיגום נתקל במשהו שעצר אותו הפיגום נפל הצידה והפועל נפגע ומת.

ו - פועל עמד על משטח עליון בפיגום נייד. ה "משטח" היו למעשה שתי לוחות עץ בלבד. תוך כדי העבודה הוא הניח את רגלו מחוץ ללוחות העץ ונפל מטה. הוא נפגע בחלקי גופו.

ז – נפילות דרך פתחים בגג וכן בגלל שבירת לוחות גג -

ז -1 - מיכלי כרמל נפילה מגג דרך לוח פלסטיק שקוף ישן

מנהל עבודה ופועל חדש עלו לבצע עבודה על גג. לא נשמרו כללי הזהירות והפועל החדש נפל מהגג ונהרג.

על הגג היו מספר לוחות אבל כאשר המנהל ביקש מהפועל לעזור לו להעביר לוח ממקום אחד לשני הצעיר דרך על לוח של הגג שהיה עשוי מפלסטיק שבמקורו הוא קוף אבל עם חלוף השנים הפלסטיק השחיר

ז -2 – אליאנס- החלקה על לוח גג נפילה על לחות גג מאזבסט-צמנט ומוות

מנהל צוות אחזקת מבנים על גג אחד המבנים לצפות בעבודתם של מספר פועלי קבלן שעסקו בהחלפת לוחות כיסוי מאסבסט-צמנט. הוא רצה להגיע קרוב אליהם וכשהלך על לוח עץ(לוח זחילה) כנראה החליק נפל על לוח כיסוי ושבר אותו ונפל ארצה ומת.

ז- 3 – הקמה של מבנה ממ"ן בשדה תעופה- פועל נפל דרך קטע לא מקורה בגג-

חייל בחופשה הועסק על ידי הקבלן שעסק בכיסוי הגגות עם לוחות פח "איסכורית" במבנים החדשים של ממ"ן בשדה התעופה בן-גוריון. כשאותו חייל עמד על הגג עם מנהל עבודה זה שלח אותו ללכת על הגג ולהביא לחו עץ שהיה מונח על הגג במרחק מה מהמקום בו עמדו שניהם. החייל הלך ופתאום נעלם מהגג . הוא לא שם לב לפתח מרובע שנשאר פתוח על הגג לשם התקנת מאוורר גג ונפל מטה ונהרג.

מנהל העבודה טען שהפתח היה כל כך גדול שניתן היה לראות אותו תוך כדי הליכה על הגג.

ז -4 – החלפת לוחות צמנט-אזבסט בבית אריזה ברחובות – הפועלים עבדו לפי כל הכללים עם מספר לוחות. לקראת סיום יום העבודה, כאשר ציפו לבוא מכונית ההסעה הביתה, החל לרדת גשם. הפועל האחראי החליט שהיות ויש לו רק עוד לוח אחד להחליף הוא ישלים את העבודה. תוך כדי שינוי מקום אחד הלוחות הוא החליק ונפל ארצה כאשר הלוח שנפל עליו נשבר. הוא נפצע בידיו וברגליו. כשדברתי איתו למחרת בבית החולים הוא אמר " אל תמהר אף פעם". לא היה לי מה להגיד לו.

ז -5 – במפעל היה בתוך אולם הייצור מבנה ברזל מכוסה בלוחות צמנט-אזבסט בו היה משרדו של מנהל

המחלקה. הגג היה יחסית נמוך. כשהוחלט להחליף את לוחות הכיסוי של הגג שני פועלים עלו על הגג

להתחיל לפרק את הלוחות שרצו להחליף. אחד מהם נפל ארצה ונפצע.(תמונה)

ז -6 – קבלן קיבל על עצמו להחליף בגג של מחסן לוחות שנקראות "קנלטות" .(אליאנס)

הקבלן שלח שני פועלים שעבדו אצלו ואצל קבלנים אחרים מספר שנים. נציג של המפעל נשלח להראות לשניים את המיקום של המחסן ואת הקנלטות שיש להחליף. הם החנו את הטנדר שלהם על הכביש ליד ולאורך הקיר של המחסן. הם העמידו על ארגז הטנדר סולם שהגיע עד למפלס הגג.

נציג המפעל התריע בהם שאת הסדקים בלוחות הסדוקים ניתן לראות מתוך המחסן. הם התעקשו לראות את המצב בהיותם על הגג.

שניהם עלו על הגג ובהיות שניהם על אותה קנלטה שהייתה סדוקה זו נשברה ושניהם נפלו מטה. שניהם נפצעו ברגליים ובידיים.

ח – פרופסור לארכיאולוגיה נפל ומת לאחר שנשען על אחת המעקות באתר ההרודיון

19 - התחשמלות שרברב (אינסטלטור) –

השרברב הגיע לביצוע עבודה בבית פרטי. לשם כך הוא החליט לפרק את הצינור הראשי שמחובר למד המים. בעת שהוא הזיז את הצינור ממקומו ושתי ידיו נגעו בשני הצינורות המחוברים למד המים(הצינור מהרשת למד המים והצינור ממד המים לצנרת של הבית) הוא קיבל מכת חשמל.

מה קרה ?

. בכל מקום שיש מד מים (את מדי המים צריך מדי פעם להחליף לשם בדיקה) מותקן פס נחושת המחובר לכל אחד מהצינורות שמשני צידי מד-המים ומהווה גשר מעבר להארקה. בשעה שמנתקים את מד המים ואין הגשר הזה , ע"י הוצאת מד המים, מנותק מעבר הארקה החשמלית. במקרה הזה מישהו "סילק" את הפס המהווה גשר להארקה ואז כאשר השרברב רצה להסיר צינור אחד ובמקרה הייתה ממש באותו זמן תקלה במכשיר חשמלי בבית שהיה מקולקל ומופעל, שימשו ידיו של השרברב כ"גשר" כאשר הזרם עובר דרך גופו.

הוא נפל מיד הצידה וידיו נותקו מאחיזתם את הצינורות ובזה התנתק הקשר החשמלי וכך הוא רק (!!) קיבל מכת חשמל ולא התחשמל למוות.

20 - כובע מגן בהליכה בבנין (כולל מתקני ייצור) מציל את עצמי מפגיעה בראשי(3 מקים)

בשלושה מקרים כאשר חבשתי כובע מגן בהליכה בבנין נפגעתי בכובע וראשי ניצל ממכה-

א - כאשר הלכתי עם הממונה על הבטיחות במפעל כימי בו פרוסים מאות מטרים של צנרת עילית קיבלתי מכה חזקה בכובע.

תאור המקרה – הממונה על הבטיחות היה נמוך ממני במספר סנטימטרים. הלכנו במעברים בין הציוד שמעליהם עברו צינורות. הוא הלך לפני (תמיד המארח הלך לפני בכל סיור במפעל) הוא הלך זקוף וכך גם אני. כאשר הוא עבר מתחת לצינור ללא שהתכופף סברתי שגם אני אעבור אך טעיתי. הקובע קיבל מכה

.

ב – במקרה די דומה קרה לי במפעל לייצור קירות לבניינים טרומיים. המתקן לערבול החומרים לייצור הבטון היה בקומות . הממונה על הבטיחות הלק לפני ועבר מתחת לצינור כשהוא מתכופף. אני הלכתי אחריו אך לא התכופפתי מספיק וקיבלתי מכה בקובע.

ג – לפני כ-10 שנים רכשתי דירה בבניין קומות שהעבודה החלה בו. בכל יום ביקרתי בבניין כמובן כשלראשי קובע המגן שלי.אני היחידי מהנוכחים והמבקרים בבניין שחבק קובע מגן.

לאחר חודשים התקינו את מערכת המיזוג. במסדרון שבין חדרי השינה והשירותים נבנה אינטרסול. בתחתיתו הותקנה דלת קטנה לסגירת הפתח לכניסה אליו. הדלת נפתחה כלפי מטה לתוך המסדרון. כאשר הדלת פתוחה צריך היה להיזהר לא לקבל מכה בראש מהקצה של הדלת שהגיע לגובה נמוך יחסית. אני, כהרגלי, הלכתי עם קובע המגן על ראשי ולידי היה המפקח. דיברנו על פגם במסדרון ואני המשכתי ללכת ואז קיבלתי מכה חזקה בקובע מהקצה של הדלת הקטנה.

המפקח שלא הרכיב קובע אף פעם אמר" נו זה שאתה הולך עם קובע הציל אותך ממכה במצח." ועוד איך זה נכון.

לאחר מספר ימים היינו שנינו באותו מקום כשאני עם קובע המגן והא ללא הקובע, אך הפעם הוא הלך לפני ואז הוא קיבל מכה חזקה מקצה החלון במצח . פגיעה שגרמה לנזילת דם.

שנינו לא אמרנו דבר. הלכנו אל ארגז עזרה ראשונה שהיה במקום לקבלן וטיפלתי בפצע. הוא אח"כ הוסע לקופת חולים.להמשך טיפול.

ד – כובע מגן קל מציל ראשו של פועל-

במפעל מתכת גדול דרשתי שכל הפועלים והעובדים שהולכים באולמות הייצור יחבשו כובעי מגן. אחד הפועלים מצא אצל חבר שלו ממפעל אחר "כובע-מגן קל" (BAMP_CAP) הוא הגיע עם זה למפעל והתעקש שזה הוא אכן כובע מגן כנדרש.

באחד הימים היה עליו לקחת משהוא במקום שנמצא מתחת למדרגות ברזל. הוא התכופף ולקח את מה שרצה אך כשיצא הרים את ראשו מוקדם מדי וקיבל מכה חזקה על הכובע מחוד של ברזל המדרגה .

בכובע נוצר בו חור. הוא לא נפגע.

הוא רץ להראות את הכובע לממונה על הבטיחות וביקש כובע מגן תקני .

ה- גוש שלקה מיציקת פלדה שהתפוצץ-

במפעל הפלדה נוצרת שלקה בשעת ההתכה בתוך הדלי הענק שבו מתיכים מתכות.

את הסיגית (השלקה) מנקזים לתוך דלי פלדה פתוח שמצופה בפנים בלבני שמוט העומדות בטמפרטורות הגבוהות של ההתכה. את הדליים עם השלקה מעבירים לקצה אולם הייצור ומניחים אותן שם עד שהחומר מתקרר ומצתמק מספיק שאפשר להוציא את הגוש מתוך הדלי. את הדלי עם החומר שהתקרר מעט לוקחת מלגזה אל חצר המפעל בקצה שטח המפעל. על ידי היפוך הדלי הגוש של שלקה נופל מתוך הדלי אל האדמה. המלגזן חוזר לעבודתו. איש לא נמצא בסביבה וכך מתקרר לו הגוש עד לטמפרטורת הסביבה.

באחד הימים , לאחר יום גשום מאוד, לקח המלגזן, כפי שעשה כל יום, את הדלי על השלקה ופעל כפי שפעל כל יום. הפעם הוא הפיל את הגוש מעל שלולית מים גדולה . הוא מיד זז אחורה.

תוך כדי תנועה לאחור הוא שמע התפוצצות חזקה והרגיש מכה בכובע המגן שלראשו.

מה קרה?

הגוש היה מקורר מעט מאוד ואז עם הנפילה לתוף השלולית המים חדרו דרך הנקבוביות שבשלקה והתאדו לקיטור. הקיטור נוצר במהירות הרבה. יותר גדולה ממה שהנקבוביות אפשרו לו ואז הקיטור התפשט וגרם לפיצוץ הגוש ולהתפרקותו לאין ספור גושים קטנים וגדולים שהועפו למרחקים של עשרות מטרים ואפילו נחתו על הגג של מפעל שכן.

לגבי המלגזן הכובע הציל אותו מפגיעת הגוש הקטן שפגע בכובע שלו.

הוא הציג את הכובע לפני חבריו וכל המפעל ראה את הכובע שמנע פגיעה.

ו – במפעל הוחלט שהפועלים יחבשו כובעי מגן-פועל לא חבש וקיבל חבטה בראשו.

אחד הפועלים לא הסכים לחבוש כובע מגן תקני והביא מחבר שלו כובע מגן קל (BUMP CAP) שטוב במיוחד לכיסוי הראש ולא להגנה עליו. באחד הימים אותו פועל הלך להביא כלי שהיה מונח מתחת למדרגות לקומה עליונה. הוא הכניס את גופו אל מתחת למדרגות , לקח את הכלי וכאשר עמד לצאת הרים את ראשו וקיבל חבטה קשה על כובע המגן הקל. עד כדי כך הייתה המכה קשה שהכובע נסדק. הפועל קיבל זעזוע קל.למחרת הוא בא לעבודה עם הכובע התקני שקיבל מהממונה על הבטיחות במפעל.

ז - הצגתי מספר מקרים מהם לומדים שבמקום/איזור/מפעל/בנין בבנייה בו חייבים העובדים הקבועים להשתמש בציוד מגן אישי יש לחייב גם את האורחים/עובדי הקבלנים והמבקרים האחרים להשתמש באותו ציוד המגן האישי..

21 - גלגל עליון של מסור עץ גדול לא מוגן בכלל – פגיעה ביד

בנגריה גדולה של מפעל הופעל מסור סרט גדול מאוד.

המסור הגיע למפעל כשרק בחלקו התחתון מותקן מגן ז.א. מסביב לגלגל העליון לא היה מגן.(לפני שנים היו רוכשים מכונות ללא המגנים כדי לחסוך בכסף ורק לאחר שהציוד הותקן החליטו במפעל מה להגן)

בביקורי מיד לאחר ההתקנה דרשתי שיתקינו מגן גם על הגלגל העליון. מהנדס האחזקה ענה שזה גבוה מספיק שידיו של העובד לא תגענה אליו.

למרות שחזרתי על דרישתי לא הותקן המגן.

לאחר מספר שבועות התקשר אלי הממונה על הבטיחות וסיפר את הסיפור הבא:

"אתה זוכר את המסור שלא היה עליו מגן חבר של המפעיל הצליח להכניס את אצבעות ידו לתוך הגלגל העליון ולהיפגע מהצלעות של הגלגל.

והוא המשיך- המפעיל עבד ליד המסור וחבר רצה לדבר איתו ותוך כדי הגעתו לקרבת המסור הוא החליק על הרצפה ואז , אינסטינקטיבית, הרים את ידו למעלה וזה הספיק כדי להגיע לתוך הגלגל המסתובב"

Safety by approach לפי זה אין חובה להתקין מיגון במקומות מרוחקים בציוד

ובמכונות כך שעובדים לא יכולים להגיע אליהם.

במקרה הזה המחשבה להסתמך על זה לא הייתה נכונה.

22 – חיפוש מטבע מתחת למגן של מכונה – פגיעה באצבעו היד-

במפעל הותקן מסוע מיד מעל הרצפה. כדי לא לאפשר גישה אליו הותקן לאורכו

גדר שחלקה התחתון היה מספר סנטימטרים מעל הרצפה. בחופשת הקיץ הועסק במפעל

בנו של אחד העובדים. בוקר אחד בלכתו לאורך גדר זו נפלה מידיו מטבע והתגלגלה

מתחת לגדר. הוא התכופף ורצה להגיע למובע ולא שם לב לשרשרת של המסוע שהייתה

מיד על הרצפה. הוא נחבל קשה באצבעותיו.

23 – פגיעה באצבעו יד בעת הנחת היד על מגן של מדחס

כמו בכל מפעל במפעל זה הופעלו מספר מדחסים . מעל כל מדחס הותקן מגן רשת בתוך

מסגרת מתאימה בצד אחד למעלה ולמטה. יום אחד עמדו שני עובדים ליד המדחסים

ודיברו בקשר לחדר המדחסים כאשר אחד מהם נשען על המסגרת העליונה והכניס את

אצבעותיו לתוך החלק הפנימי הפתוח. הוא נפגע באצבעותיו.

המגן שמסביב לכל יחידת הנע, במדחס או בציוד אחר חייב להיות מסביב סביב למערכת

ההינע כך שבשום אופן אי אפשר לגעת בחלקים המסתובבים.

24 – במוסך ארגז של משאית מורם על ההיבר נופל והורג תחתיו של המכונאי –

במוסך להרכבה ותיקון של ארגזי משאיות נכנסה משאית כשמתקן ההרמה שבה (ההיבר)

לא פעל. לשם בדיקה מה הסיבה הרים בעל המוסך את הארגז בעזרת מכשיר הרמה חיצוני.

כאשר הארגז היה מורם מהצד הקרוב לתא הנהג הוא הכניס את פלג גופו העליון מעל מסגרת

המשאית אל מתחת לארגז כדי להגיע למתקן ההרמה (הז'ק עצמו) הוא לא ביצע את אמצעי

הבטיחות המחויבים בכל מקרה דומה – ז.א. להכניס מתחת לארגז בולי עץ עבים כך שאם תקרה

תקלה והארגז יזוז ממקומו הוא ייפול על בולי העץ מבלי לגרום לנזק כל שהוא. במקרה הזה בעל

המוסך לא נקט באמצעי הבטיחות שהוא בעצמו נהג לפיהן ודווקא בפעם זו הארגז זז ונפל על

בעל המוסך והרג אותו במקום.

25 – א - יעה של טרקטור נופך על מכונאי והורג אותו –

המקרה קרה כאשר מכונאי שעבד בתיקון מתקן ההרמה המרים את היעה של טרקטור לא נקט באמצעי הבטיחות המחויבים ולא שם מעצור למניעת נפילת היעה . המכונאי הרים את היעה ונכנס

מתחתיו ואז נפל היעה והרג את המכונאי (תמונה)

25 – ב- המתקן המחזיק את הקילשונים של מלגזה מורמים למעלה וכאשר המלגזן עובד מתחתיהם נופל עליו המתקן עם הקילשונים והורג אותו.(תמונה)

26- ניקוי בחול עם מסכה – הפועל כמעט נחנק-

במפעלי הפלדה בעכו היו עובדים עם מכשיר ידני לניקוי חלקים עם חול. הפועל שביצע את העבודה הרכיב,תמיד, מסכה על כל הראש ועל הכתפיים. את הצינור של המסכה מחברים לצינור הספקת האוויר הדחוס שבצנרת המפעל עם חיבור מהיר. על הצינור שבמסכה ישנם שני מסננים מיוחדים וכן ווסת להורדת לחץ האוויר ללחץ אטמוספרי בערך.(תמונה)

מסכה זו הייתה עם הספקת אוויר מהרשת של אוויר דחוס שבמפעל. כמו כל יום ביום המקרה הפועל הרכיב את המסכה ונקט בכל אמצעי הבטיחות שלמד ולפיהם פעל כל יום.

לדברי הפועל "פתאום הרגשתי שאין לי אוויר ואני נחנק .זרקתי את המכשיר שבידי ופתחתי את החיבור

המהיר שבין שתי הצינורות ואז התחתי לנשום אוויר נקי".

עוד באותו יום הגעתי למפעל וכמו אחרים במקום לא נראתה לנו הסיבה לסיפורו מלבד ,סברנו, שהפועל

שהיה גם מציל בחוף הים של עכו היה עייף מאוד.

בכ"ז הלכתי עם מהנדס הבטיחות של המפעל לאורך הצינור של אוויר דחוס לאורכו עד לקולט האוויר

שבחדר המדחסים. בחדר היו שני מדחסים. ראינו שהאחד היה מפורק ובתיקון. זה העלה חשד ראשוני.

קראנו למקום את מנהל העבודה של מחלקת אחזקה והוא גם קרה למכונאי שפרק את המדחס.

המדחס השני פעל כל היום.

תוך כדי קבלת הסבר מהמכונאי הוא אמר שהוא ניקה את החלקים המפורקים עם החומר שבתוך קופסא

שהרים והציג לפנינו. על הקופסא לא הייתה מדבקה שבה פרטי הנוזל שבפנים. בקשתי מהמכונאי לפתוח

את הקופסא ולהרטיב סמרטוט שמסרתי לו. מיד כשהוא החל לשפוך את הנוזל הרחתי ריח של

טריקלוראטילן.

שאלתי מתי בדיוק הוא ביצע את עבודת הניקוי תשובתו נתנה לי את הפתרון לסיבות של המקרה.

מה קרה – כאשר הפועל עבד בניקוי עם חול עבד המכונאי וניקה חלקים עם הנוזל שהציג לפנינו ובקרבת

מסנן אויר היניקה למדחס השני.

אדי הטריקלוראטילן נשאבו עם האוויר אל המדחס ומשם אל צנרת האוויר הדחוס של המפעל.

כך הגיעו אדי טריקלוראטילן למסכה של הפועל ואת זה הוא נשם.

עוד שניות היה מתעלף ומת.

מקרה נדיר של חוסר שיתוף פעולה בעת ביצוע עבודות לא יום יומיות .

זה מעורר צורך לבדוק בדיוק מה נותנים לפועלים לנשום !!!

27 – סרטן האשכים והעור בירכיים ובכפות הידיים-

עובד מוסך עסק זמן רב בהחזקה וטיפול בחלקים שהיו משומנים בשמן מכונות ובנפט בעת שניקה את

החלקים וכן בדלק מסוג דיזל. הוא תמיד השתמש בסמרטוטים כדי לנגב את השמנים והדלקים מידיו

ולאחר מכן הוא הכניס את הסמרטוט הרטוב לכיסיו – הימני והשמאלי.

מדי פעם הוא הרגיש שמגרד לו באשכים ובברכיים. הוא הקפיד בסוף כל יום עבודה להסתבן היטב בכול

גופו וכן להתקלח במים חמים. הוא נהג למרוח כל יום את ידיו עם משחה שסיפק לו בעל המוסך ושלדעתו

היה צריך למנוע השפעה שלילית על העור.

לאחר מספר שנים החלו כאבים בעור ובאשכים ואז פנה לרופא המשפחה אשר הפנה אותו לבדיקה מידית

אצל רופא עור.רופא העור מצא שיש חשד לסרטן עור בירכיים וסרטן באשכים.

לאחר שעבר מספר בדיקות הרופאים קבעו שאכן יש לו סרטן בשני האזורים בגופו ובנוסף מחלת עור

קשה בכפות ידיו.

כל עובד בכל מקום עבודה חייב לידע את רופא המשפחה במה הוא עוסק/עובד.

צפוי שרופא משפחה שבודק את הפונה אליו וינסה לברר אם יש לו בעיות שהפונה אפילו לא יודע שיש

לו ושהרופא עשוי לגלות בגלל שהוא יודע את מקצועו של הפונה.

28 – פגיעה בעור בכפות הידיים ומתחת לציפורנים של עובדות במטבחים ועובדות בניקיון -

עובדות בעבודות אלה בדרך כלל מתנגדות לעבוד עם כפפות מגן המתאימות לעבודתן –

הן עובדות עם חומרי ניקוי שכוללים חומרים כימיים. בעבודתן במגע עם חומרי הניקוי ישנה השפעה מזיקה יום יומית קטנה מאוד על מצב העור. במשך הזמן מצטבר הנזק ולעיתים די קרובות יישנה פגיעה קשה בעור ועד כדי גרימת סרטן העור והציפורנים.

יש לוודא שכל מי שעובד-דת עם חומרים כימיים או שמכילים חומרים כימיים יעבוד עם כפפות מגן המתאימות לסוג ומקום העבודה. עובד-דת שעובדים במספר מקומות יקבלו מספר כפפות כשעל כל זוג ירשם על החלק הפנימי מתי יש להשתמש בזוג זה כגון: "מטבח" – שירותים" – "ניקוי ריצפה"- ,כביסה" וכד'.

29 – מעשי קונדס בעבודה -

29 – א -ילדי עובדים במפעל-

ילד של עובד הוצב לעבוד ליד מסוע עליו הוסעו קופסאות קרטו פתוחות שהוסעו למקום ההכנסה שלבקבוקים.

כאשר לא היו קרטונים פתיחה והנחה על המסוע זה הושאר בפעולה עד שהגיעו למקום קרטונים מקופלים לפתיחה . באחת ההפסקות האלה הלכו שני הפועלים הקבועים שבתחנה זו לשתות קפה. הנער נשאר במקום . הוא עלה על המסוע והחל לרוץ בכיוון נגדי לתנועת המסוע. המסוע נסע מהר מדי והנער "הצליחה" להכניס רגל אחת בין הסרט של המסוע לבין הגלילים שבסופו. הנער החל לצרוח. הפועלים שהגיעו למקום הפסיקו מיד את פעולתה המסוע. הרגל נשארה בין הסרט ובין הגליל השני של מסוע הגלילים( הגליל הראשון של כל מסוע גלילים המונח בסוף מסוע סרט מוכרח להיות מונח ללא קשר להנעה ובצורה שבמקרה כזה הוא מורם על ידי הישד או הרגל.. הוזעק למקום מכונאי שפתח את הברגים במקומות הנכונים ובזה שיחרר את רגלו של הנער. הרגל נפגעה קשות מחיכוך העור אבל למזלו יצר מזה ללא שברים.

29 – ב- שבירת אגן ירכיים-

במפעל שהיה בו חדר אוכל היו מספר פועלים יושבים במקום העבודה מסביב ל-"שולחן " ממשטחים. הם ישבו על פחים או בולי עץ וכך אכלו שתו את ארוחת הבוק שלהם. באחד הימים כאשר אחד הפועלים הניח את הפח שעליו רצה לשבת שכנו הזיז את הפח. והיות וידיו של הפועל החזיקו את האוכל וספל שתיה הוא נפל על היבן ובכך נגרם לו שבר באגן.

הנפגע הוסע מיד לבית חולים ושם עבר טיפול שנמשך תקופה ארוכה.

ההנהלה דווחה על המקרה כ" תאונת עבודה" למשרד העבודה וגם לביטוח הלאומי כי למעשה זה קרה |בעבודה ובעקב העבודה"

קרוביו של הנפגע הגישו תלונה למשטרה.

ההנהלה וועד הפועלים קיימו ישיבה של ועדת משמעת של המפעל והפוגע חוייב בעונש של הרחקה מהעבודה למספר ימים וגם לתשלום פיצויים לנפגע.

הנפגע הגיש תביעה נגד המפעל, המפעל העביר את התביעה לחברת הביטוח שלה. זו הגישה תביעה לצד ג' נגד הפועל הפוגע.

המשפט נמשך הרבה זמן והפוגע הייה חייב להוסיף פיצוי לנפגע.

בנוסף התקיים משפט פלילי נגד הפוגע.

29 – ג – מקלחת לוהטת –

במלתחות של מפעל היו מקלחות עם מים חמים. באחד הימים כאשר אחד הפועלים התקלח וכנראה שראשה היה עם סבון אחד מהפועלים האחרים הצליח לסגור לו את המים הקרים שמווסתים את הטמפרטורה הרצויה למתקלח. המתקלח קיבל מכת מים חמים מאוד ויצא מתא המקלחת עם כוויות בגבו.

למזלו הוא נמלט מהר והכוויות לא היו קשות.

29 – ד – הכנסת רגליו של פועל לתוך פתח של מערבל בטון דומם שפתאום הופעל בשוגג ובכך נפגעו

קשות שתי רגליו של הפועל

במפעל, בו לצורכי העבודה בייצור, הופעל מערבל בטון באמצעות מנוע חשמלי.

כפתורי הפיקוד היו בחזית המכונה ולידה (לצד הפתח).

יום אחד כשהפועלים באזור המערבל חזרו מארוחת צהריים החליטו מספר פועלים לעשות צחוק מאחד החברים. הם הרימו אותו בכוח והחדירו את רגליו דרך הפתח של המערבל לתוך חלל המערבל בו הכנפיים לערבול. הפועל התנגד והייתה שם תנועה של כול האחרים. תוך כדי כך אחד הפועלים לחץ במקרה עם גופו על כפתור ההפעלה של המכונה כשרגליו של הפועל באזור הסיבוב של הכנפיים.

הפועל נפגע ברגליו בצורה קשה ביותר.

שלפו אותו מהמכונה והתחילו בטיפול בפצעיו ואחד מהם רץ להזעיק אמבולנס.

זו תוצאה קשה של מעשה קונדס.

30 – נפילות של אלמנטים טרומיים של בנין (מפעלים לייצור ובנייה של בתים טרומיים)-

30 –א - על פועל בחצר-מחסן של אלמנטים טרומיים -(תמונות)

במפעל יובל גד באשקלון היו מייצרים אלמנטים לבניינים טרומיים. אלמנטים הן קירות ורצפות שכאשר מרכיבים אותן בצורה מתאימה נבנה בית מגורים או בית ספר.

בחצר הגדולה של המפעל היו עמדות לאחסון האלמנטים. כל עמדה היא בצורת A . מנוף עילי נייד שהוסע על מסילות לאורך המגרש מחסן הביא את האלמנטים מעמדות היציקה שבמפעל ומניח כל אלמנט בעמדה שנקבעה מראש.על אחת מצלעות עמדות ה-A

לאחר מכן על העמדות האלה היו פועלים מבצעים על האלמנטים תיקונים והתאמות שונות.

באחד הימים קיבלתי טלפון מהממונה על הבטיחות במפעל שאלמנט אחד נפל הצידה כאשר פועל עבד לידו. אני נבהלתי ובציפייה להמשך ההודעה הממונה המשיך " הפועל לא נפגע. זה היה אלמנט עם פתח לדלת. הפועל עמד מול הפתח ואז הוא עבר דרך הפתח של הדלת כשהקיר נפל. זה מזל שלא נשמע עליו

30 – ב – על הנדסאי שעמד ליד משאית עם אלמנטים –

הנסדסאי מחלקת הייצור במפעל עמד ליש משאית המשך העמסת אלמנטים טרומיים גדולים(קירות של בנין). תוך כדי העמסה, לאחר שאלמנט כבר הונח על מעמד בצורת A על המשאית , מסיבה בלתי ידועה האלמנט "חזר אחורה בצידו העליון ונפל על ההנדסאי שמת במקום.

31 – גובה כיור במטבח בגורם לכאבי גד של עובדות מטבח –

בדרך כלל המתכנן של מטבחים קובע את גובה השולחנות, הכיורים והשיש שלידם כגובה ממוצע. התוצאה היא שלעובדות ליד הכיורים שהן נמוכות זה קצת יותר גבוה מהגובה הנכון עבורן ולכן עליהן להרים את הידיים כדי לטפל בכלים. עובדת שהיא גבוהה יחסית חייבת להתכופף כדי להניח את הכלים בתוך הכיור מבלי לשבור אותם. כתוצאה מספר עובדות מטבח , במיוחד הגבוהות יותר, היו חייבות לעבוד בכפיפת הגב והן התלוננו על כאבי גב.

במספר מטבחים חדשים שבהם השתתפתי בצוות התכנון עם הקפדה על הבטיחות והבריאות של העובדים- קבענו את גובה הכיריים בגובה הגבוה יותר מהממוצע כך שלעובדות הגבוהות יהיה נוח לעבוד- גם ליד הכיור וגם ליד השולחנות והשיש.

כתוצאה ,כדי שגם לעובדות הנמוכות יותר לא תהיינה בעיות בכתפיים ובגב הוכנו משטחים מעץ עליהן עמדו הבחורות הנמוכות יותר ובכך גם להן היה נוח לעבוד.

32- ג'ינג'י עם נקודות שחורות על הפנים –

במפעל הופעל דוד פתוח להתכה של ברונזה. לידו היה שולחן עליו נמצאו תבניות לתוכן יצק המפעיל את החומר המותך. לאחר מכן הוא הכניס את התבנית שכללה את היחידה המוצקה לתוך חבית מלאה מים.

לאחר שהכול התקרר פתח המפעיל את התבנית והיחידה החדשה נפלה לתוך ארגז ברזל.

לאחר שהוא סיים כל יציקה הוא הניח את הכף בצד עד שהשלים את העברת היחידה היצוקה לתוך הארגז. אז הוא לקח שוב את כף היציקה והכניס לתוך הדוד וכך הלאה.

המפעיל חייב היה לעבוד עם ציוד הגנה מלא שעל יוצק להרכיב כולל מסכת פנים. הפועל התעקש לא להרכיב מסכת פנים אך לאחר שכנוע הוא הסכים להרכיב משקפי מגן.

יום אחד כאשר העביר את כף היציקה מהשולחן אל הסיר נגעה תחתית הכף במים שבחבית. כך שבעת שהוא הכניס את הכף לדלי היציקה נוצרו בבת אחת אדים חזקים שהעיפו טיפות מהחומר המותך על פניו וחזהו של הפועל. הוא הרכיב סינור וכפפות וגם משקפי מגן. הוא נפגע בפניו מטיפות לוהטות של החומר היצוק וגם על המשקפיים. הוא נלקח מיד לבית חולים. חברים שביקרו אותו סיפרו לי שהוא גינ'יגי תימני עם נקודות שחורות על פניו כשעל הפנים רואים איזור נקי סביב העיניים שהיו מוגנות באמצעות המשקפיים.

לאחר זמן מה ביקרתי ליד עמדת היציקה הנ"ל והפועל הנ"ל עבד באותה משמרת. כשראה אותי הפסיק את העבודה ונגש אלי בפנים מכיילות ואמר "תודה"

33 – קבלן שפעל כמנופאי התחשמל למוות-

במפעל היו צריכים להוסיף סככה ליד מבנה קיים קרוב לעמוד עליו טרנספורמטור של חברת החשמל.

סוכם עם הקבלן שביום שהוא יגיע בבוקר עם מנוף כדי לבצע העבודה הוא לא יתחיל לעבוד עד שמהנדס המפעל יוודא ניתוק זרם החשמל לטרנספורמטור ע"י חברת החשמל וכן שכל השאר בסדר ואפשר להתחיל בעבודה.

הקבלן הגיע עם מנוף זרוע נייד . הוא שלח את העוזר שלו לחפש את המהנדס. הפועל מצא את המהנדס ואמר לו שהם הגיעו. זה היה באמצע ביצוע עבודה דחופה אחרת והמהנדס אמר לפועל שיגיע תוך מספר דקות. לאחר מספר דקות כאשר המהנדס לא הגיע החליט הקבלן לעלות בעצמו על הכלי והחל להרים אגד לגג. תוך כדי כך נגע האגד בכבלים העיליים של החשמל. כאשר נוצר המגע הנהג כנראה נבהל והחליט לקפוץ מהכלי. הוא קפץ לא נכון התחשמל ומת. הפועל החזיק בחבל פשתן שהיה מחובר לאגד ולא קרה לו כלום.

34 – התפרצות גז כלור המפעל כימי-

המפעל מיוצר גז כלור. נהג הגיע למפעל לקחת נגרר שעליו מיכלית מלאה עם גז.

בעמדת הטעינה חנו שני נגררים (סמי-טריילור) ועליהם מיכלי – האחת המלאה שהייתה עדיין מחוברת לקו ההזנה של המתקן והשני עם מיכל ריק שהיה צריך לחבר אותו לקו ההזנה לאחר שהנגרר המלא ינותק מהחיבור. הנהג שבא עם סוס גורר לא נהג לפי הכללים שהוא בעצמו קיבל מנציג מחלקת בטיחות לפני שהוסיפו אותו לרשימה של נהגים שבכלל מותר להם להיכנס למפעל ולא פנה אל האחראי למשמרת במתקן כדי שיורה לו איזה נגרר לקחת לאחר שניתק ווידא שהברז סגור והצינור המחבר נותק ממקומו.

מחוסר סבלנות הנהג התחבר דווקא לרכב שהיה מלא ועדין מחובר לקו ההזנה.

כאשר התחיל לנסוע הוא קרע את צינור ההזנה וכלור זרם לסביבה עד שעובדי המתקן סגרו את הברז. בינתיים כמה טונות של כלור זרמו לאוויר הסביבה .

לכל עובדי המתקן והמפעל היו מסכות וכולם הרכיבו את המסכות ועשו את הנדרש כדי להפסיק את זרימת הכלור לסביבה.

המקרה היה נגמר ללא נפגעים אילו המפעל היה במישור אחד עם המפעל השכן. אלא שהמפעל הכן היה במורד וגם הרוח הייתה לכוון המפעל השכן ואז הכלור הגיע לשכנים. 143 עובדים ועובדות במפעל השכן פנו לקבלת עזרה ראשונה לבית החולים הקרוב. זה קרה בבוקר . אחה"צ נשאר רק עובד אחד בבית החולים וזאת לא בגלל הכלור אלא שקיבל התקף לב קל מההתרגשות של המאורע.

35 –קטיעת אצבע של עובד במטבח במטחנת בשר-

עובד שעבד במטבח של מפעל (בימים שבכל מפעל היה מטבח שהופעל על ידי המפעל). מנהל המטבח הורה לו לחתוך כמות בשר לחתיכות ולטחון במטחנה חשמלית גדולה יחסית.

ליד המטחנה הייתה תמיד חתיכת עץ שאיתה דחפו את הבשר דרך הפתח של המטחנה. למרות זאת הוא לא השתמש בעץ והוא דחף עם אצבעות ידו. הפתח של המטחנה היה גדול מדי ביחס לאורכו הקצר של הצינור להכנסת הבשר. לעובד היו ידיים עם אצבעות ארוכות יחסית. תוך כדי הטחינה הוא הגיע לחלק המסתובב/לחילזון וקצה האצבע נקטעה.

באותו יום לא אכלו במפעל קציצות !!!

לא צריך להתחכם ולא להתחמק מביצוע עבודה לפי כללי הבטיחות.

36 – פועל נחנק בתוך סילו מלט-

פועל באחד ממפעלי נשר עבד בניקוי החלק הפנימי של סילו של מלט.

בשעת פעולה סדירה נדבק מלט לקירות ומדי תקופה מסוימת חייבים לעשות את הניקוי באמצעות גרוד הקירות כאשר הפועל מצויד בציוד מגן אישי מלא וקשור לפועלים העומדים על גג הסילו. באחד הערבים עבדו במקום פועלי קבלן. הוא והם לא הקפידו על כללי הבטיחות והפועל ירד באמצעות סולם והחל לנקות. פתאום כמות גדולה מאוד של מלט שהיה דבוק לקירות נפלה וקברה את הפועל.

מספר פועלים הוזעקו למקום אבל בגלל שכמות המלט שנפלה הייתה גדולה עד שהגיעו לפועל זה היה מאוחר מדי.

37– פועל נחנק בתוך סילו גרעיני סויה-

במפעל שבו מאחסנים גרעיני סויה היה צריך לבדוק מה המצב בתוך הסילו. לשם כך היה במקום מסוים בדופן הסילו דלת. פועל פתח את הדלת וכנראה ראה שאין מולו במקום חומר הוא הכניס את ראשו כדי להסתכל פנימה באותו זמן ממש נפלה כמות גדולה מאוד של גרגירים שהיו דבוקים לדופן והכול על ראשו של הפועל. עד ששחררו אותו הוא לא היה בחיים.

38- מנהל מחלקה במשרד גדול סובל מכאבי גב-

מנהל שישב שעות רבות ליד שולחן העבודה שלו התאונן בפני על כאבי גב. בהסתכלות ראשונה ראיתי שהיות והוא יחסית אדם גבוה והשולחן שלו היה השולחן הסטנדרטי שרכשו עבור כל העובדים במשרד היה עליו לשבת עם גב מכופף וכך לאחר שעות של ישיבה כזו כאב לו הגב.

המלצתי וביצעו שני דברים – הרימו את השולחן ע"י חתיכות עץ בכ-10 ס"מ. אחרי כן הוזמן בנגריה של אותו מפעל "לוח דיקט משופע עם רגליים" כך שהקדמיות היו כ-2 ס"מ מעל פני השולחן ובחלק האחורי כ_-10 ס"מ. לאחר מספר ימים של הסתגלות לצורה החדשה של השולחן אותו פקיד טלפן שהוא מרגיש יותר טוב.

לאחר מספר שבועות שונו המימדים לפי דרישתו של המנהל וכך הוא עבד מספר שנים.

אל אותו מנהל מחלקה היו מגיעים מנהלי מפעלים ומנהלים אחרים כך שבמשך הזמן גם האחרים ביצעו שינוי דומה.

39 – המנהל נשען על כיסאו לאחור עד שנפל אחורה-

בסוף שנות הששים של המאה שעברה בא מנכ"ל חדש לחברה. מנהל המשק קנה כיסא מנהלים חדש- ויקר מאוד. כל בעל תפקיד במטה החברה הוזמן לשיחת היכרות עם המנכ"ל. כשראיתי שהוא מראה חוסר נוחיות בישיבה על הכיסא החדש הצעתי שאני אבדוק לשנות את הכיסא שיתאים לו. תכננתי כיסא לפי הספרות שמצאתי והבאתי את הסקיצה לאדריכל פנים שיתכנן כיסא לביצוע ע"י נגר ורפד. הוא מיד הפנה אותי ליצרן שיצר כיסא דומה מאוד למתוכנן. באותו שבוע רכשו כיסא עבור המנכ"ל. תוך שבועות נרכשו עוד מספר כיסאות עבור כל חברי ההנהלה – (אם זה טוב לבוס זה טוב גם לי)

אחד מחברי הנהלת החברה היה נוהג להישען לאחור בכיסא שהיה לו עם 4 רגליים.. ביום שהביאו אליו את הכיסא החדש הוא נשען לאחור והצליח ליפול לאחור. נקראתי אליו לראות מה קרה. ראינו שלכיסא ישנם 4 זרועות עם גלגלים שבמרכז נמצא העמוד של הכיסא. במצב מסוים הכיסא יכול לנטות לאחור. הלכתי ליצרן והזמנתי כיסא עם חמש זרועות עם גלגלים. מאז כל הכיסאות שמיוצרות בארץ מיוצרות עם חמש זרועות.

40 – פועל אחזקה עבד עם יחידה לריתוך עם גז- מכשיר לריתוך בלהבה.

כאשר נגמר החמצן במיכל הוא סגר את הברז שליד המיכל ופרק את הצינור מיחידת השעונים הוא הסיר את המיכל ממקומו על העגלה והציב מיכל מלא במקומו.

כאשר הוא פתח את הברז מהמיכל המלא קרתה התפוצצות במערכת השעונים. הוא הצליח מיד לסגור את הבז.

מה קרה ?

כאשר מתחברים למיכל חדש צריך לוודא שהווסת נמצא במצב של התחלת עבודה. במקרה הזה הפועל שכח להחזיר את הווסת ממצב מיכל ריק למצב לחיבור למיכל מלא. הווסת שהיה במצב הלא נכון קיבל מכה של לחץ חמצן.

41 – אוורור טבעי דרך הגגות במפעלים -

במפעל שהיה חם מאוד בתחילת הקיץ התקשרו אלי ובקשו שאבוא לייעץ להם מה לעשות. הגעתי למחרת למפעל וראיתי שמשלשה צדדים של אולם הייצור, שהיה יחסית קטן, היו חלונות גדולים וקבועים. הצעתי להם דרך להסיר את כל הזכוכיות מהחלונות. הם ביצעו זאת וכמובן שהיה פחות חם.

בתחילת החורף התקשרו ואמרו שקר להם ונכנס גשם. הצעתי להם להרכיב באותם מקומות שהוסרו הזכוכיות חלונות על ציר שנפתחים החוצה למעלה. עשו כך והיה טוב !!

במפעל אחר שבו היה חם מאוד קיבלתי את אישור ההנהלה להסיר ת ה"רוכבים" שמעל הלוחות אזבסט

שכיסו את הגג. נוצר במקום פתח והאוויר החם נפלט החוצה. במשך הקיץ הרכיבו על הגג חלונות

הנפתחים למעלה כך שלקראת החורף סגרו את החלונות.

במפעל אחר בנו מבנה חדש למחלקה שבה מסופק קיטור לחימום המכונות. הצעתי לתכנן את הגג בצורה שהאוויר החם יפלט מהאולם דרך פתחים קבועים בגג. האדריכל התעקש שיספיקו מספר ארובות ואו זה לא יספיק יתקינו בהם ונטות. אמרתי שאז יהיה רעש גבוה והפועלים יפסיקו את פעולת הונטות.

מנהל הפיתוח מטעם ההנהלה הסכים לבצע את התכנון של האדריכל.

התוצאה – הפועלים סובלים שנים רבות מהעבודה באולם חם מאוד כי גם הונטות לא הספיקו כדי לסלק את האוויר המחומם ע"י קיטור וגם היה רעש גבוה.

בלית ברירה הם מוכנים לעבוד במקום חם אבל לא לסבול מהרעש.

בפרויקט הבא שבוצע במפעל המהנדס הראשי התעקש לדרוש מהאדריכל לבצע את המלצותיי ואז כאשר המפעל החדש נכנס לפעולה ועד היו לא חם באולם החדש.

42 - יזרום- ברז תלת דרכים בקו הספקת הגז מהמיכל החיצוני למכונות-

פרצה אש ליד מכונה לייצור נורות .רצו לחצר וסגרו את הברז הראשי אבל כל הגז שהיה בקו ההספקה המשיך לזרום פנימה וקשה היה לכבות האש.

המסקנה כל ברז של הספקה ממיכלים למכונה חייב להיות תלת-דרכים . אז, אם מתלקחת אש במכונה ניתן להפסיק מיד את זרימת הגז בברז שנמצא בתוך אולם הייצור וקרוב למכונה ובמקרה שלא ניתן להגיע לברז זה וכדי למנוע שגז ימשיך לזרום עד הברז וילהיט את האש יוצאים החוצה ומסובבים את ברז תלת-דרכים ואז בבת אחת מפסיקים את זרימת הגז לצינור ואל המכונה ומנקזים את שארית הגז\ שנשאר בתוך

43 -מכונית מספקת גז במצב לא תקין גרמה לפיצוץ של מיכל גז גדולים–

צינור גומי התפוצץ וגרם לאש סביב מיכלי גז.2 התפוצצו.

מכונית עם מיכלית ג.פ.מ. הגיעה למפעל וחנתה בקרבת משטח בעליו היו 4 מיכלים גדולים. הנהג חיבר צינור גומי מהמיכלית לברז הכניסה למערכת הגז המקומית. את המנוע של המשאבה שינקה את הגז הנוזלי מהמיכל הפעילו ע"י ציר הנע מהמנוע כך שהמנוע עבד במשך פעולת ההעברה של הגז בין שני המיכלים. הנהג השאיר את המנוע עובד והלך לשוחח עם חבר שלו שעבד בצריף ליד המקום בו חנה. תוך כדי כך הוא הסתכל דרך החלון שבקומת קרקע. פתאום הוא ראה אש. הוא קפץ מהחלון החוצה והפסיק פעולת המנוע . הוא ראה שצינור הגומי שבין המשאבה והמיכל המקומי קרוע ודרך הקרע זורם גז שנדלק מיד. הגז המשיך לזרום והאש התפשטה לכל ארבעת המיכלים הקבועים. עד שהגיעו מכבי אש ונסעו לאורך המפעל האש כבר הייתה בעוצמה רבה בכל השטח והמיכלים הגדולים החלו להתפוצץ. רק כאשר נגמר הגז בכל המיכלים נפסקה השרפה. כאשר אחד המיכלים שהיה ריק התפוצץ הפיצוץ גרם להעפת מכסה צדדי אחד למרחק של מאות מטרים. הספרינקלרים שהיו מותקנים במקום אומנם פעלו אבל עוצמת האש הייתה כה גדולה שכלום לא עזר

הסיבה להתלקחות האש הייתה כנראה חור קטן בצינור הגומי שאיפר לגז להיפלט החוצה וכאן זה בא במגע עם צינור הפליטה של המנוע שהיה לוהט וגם להתלקחות הגז.

לאחר השרפה שמעתי כי עובדים רצו לסככה קרובה להוציא את מכוניותיהם ובזה הפריעו להתקרבות הכבאיות למקום האש.

מזד פרסמנו דרישה של ההנהלה שאין חניה של רכב אלא רק במקומות שנקבו לכך מראש וכן שכל כלי הרכב במפעל יחנו בנסיעה לאחור כך שבמקרה הצורך יוכלו להתניע ולנסוע מיד רחוק עד כמה שאפשר..

44 - נפילה מגובה בעת עמידה על סולם

חשמלאי קיבל הוראה להתקין שני בתי מנורה לפלורסצנטים מתחת לתקרה של אולם במפעל. את אלה הוא נדרש לתלות מכבל פלדה שהיה עליו למתוח בין שני העמודים של הקונסטרוקציה.

הוא החליט לחבר קודם את בתי המנורות אל הכבלים. אח"כ עלה על סולם והתקין על שני העמודים טבעות אליהם התכוון להכניס את קצות הכבל . הוא עלה על סולם והתקין במקומו קצה אחד של הכבל. אח"כ העמיד את הסולם על העמוד ממול ולקח בידו באחת את קצה הכבל ועם זאת גרם להרמת בתי-המנורה. הוא הצליח להכניס גם את הקצה השני לתוך הטבעת. למעשה הוא השתמש בקצה השני במותח כבלים (בו בקצה אחד טבעת ובקצה השני אונקל).

לאחר שהכבל היה במקומו בשני הצדדים הוא החל בסיבו המותח כבלים כשהוא מחזיק בידו האחת מברג שבאמצעותו סיבב את מסגרת מותח הכבלים ובידו השנייה החזיק את הכבל בצד המנורות. תוך כדי מתיחה נפתח האונקל בקצה הכבל ומשך את החשמלאי אתו לרצפה.

לחשמלאי נשברו יד ורגל.

בבדיקה נמצא כי המותח כבל לא היה תקני (הרוכש קנה בזול!!)

מותח תקנו עשוי מפלדה בחישול. מה שהותקן כאן היה מברזל בנין ונעשה בבית מלאכה קטן שבו כופפו ברזל ובעת המתיחה האונקל "התיישר" והכבל "ברח" החוצה.

בנוסף – החשמלאי השתמש בסולם קצר מדי שהיה מאפשר לו עמידה יותר יציבה. הוא ביצע את העבודה לבדו ולא היה עובד נוסף שיתמוך בסולם כדי למנוע נפילתו(במקרה זה יתכן וזה לא היה עוזר).

כאשר מבצעים עבודה מסוג זה בעת עמידה על סולם יש לקשור את הסולם וגם העובד חייב לקשור עצמו לעמוד או לסולם שכבר נקשר לעמוד. אם החשמלאי היה עובד לפי כללי העבודה עם סולמות הייתה נמנעת הנפילה והפגיעה.

45 -נפילה מגובה בעת בניית מכלי דלק ענקיים

מדובר על אתר חדש לאחסון דלק במכלי ענק.

את הבנייה מבצעים בשלבים . בשלב הריתוך המלא בכל שורה של פחים, הרתך עומד בתוך "סל" התלוי על הקצה העליון של הפחים ומונע לאורכם(בעיגול) על גלגלים.

בעת ביצוע הריתוכים , יש לבצע עבודת חיתוך באמצעות מדלקת גז וחמצן.

באחד המקרים האלה הרתך חתך את מה שהיה עליו לחתוך ובאותו שמן חתך גם חלק מהמסגרת של רצפת הסל . הוא חתך מספיק מהרצפה שמשקלו האישי גרם לרשת של הצפה להתכופף והא נפל למטה דרך הפתח.

הוא נהרג במקום.

לא מצאנו סיבה טכנית ו/או נוהלית שעלולה הייתה להיות הגורם לטעות שהרתך עשה .

יתכן שהמקרה קרה בגלל חוסר ריכוז של הרתך בגלל סיבה כל שהיא עד כדי כך שלא שם לב למה שהוא חותך.

46 - נפילת עגורן-עילי-נייד – מגביל גובה פגום-

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון שהופעל באולם תוצרת גמורה של מוטות פלדה לבנין.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

תא המפעיל מותקן בקצה צד אחד של העגורן.

עגורן זה הופעל להרמה של חבילות מוטות פלדה לבנין , לאחר שנקשרו לחבילות, ולהעבירן למיקום חדש. לשם ביצוע העבודה מבלי להיתקל בציוד שמתחת למסלול התנועה של העגורן היה על המפעיל להרים את החבילות כמעט עד לגובה המקסימלי האפשרי.

באחת ההרמות כשהגיע לגובה המתאים הוא ניסה לעצור את ההרמה אך בגלל סיבה כל שהיא המנוע המשיך להרים את החבילה עד לנקודת מפסק הגובה. אבל גם זה לא פעל והמשך ההרמה גרם ועיוות קל של מבנה העגורן ולהזזת הגלגלים של העגורן "פנימה" ומחוץ למסילות ובכך נגרמה הנפילה של כל העגורן מטה.

מפעיל העגורן נפל עם העגורן ונפגע באופן בינוני והובהל לבית חולים.

47 - נפילה לרצפת המפעל של עגורן-עילי-נייד – משיכת בול פלדה מתוך מערגילה-

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

המקרה קרה במפעל לייצור מוטות פלדה לבנין בשיטת העבודה שהייתה נהוגה בו לפני כ- 30 שנה.

תאור תהליך העבודה –

המוצר של מתקן מפעל ההתכה, בו מתיכים גרוטאות, הם בולים של פלדה במידות של בערך

20X20 ס"מ ובאורך של כ-2 מטרים.

את הבולים האלה מובילים אל מתקן מפעל הערגול באותה חצר.

לפני תהליך הערגול מכניסים את הבולים לתנור חימום ענק.

כאשר הטמפרטורה של הבולים מגיעה לנדרש לאפשר את הערגול במערגילות פלדה גדולות

מוציאים את הבול מהתנור, ומעבירים אותו למקום הכניסה למערגילה באמצעות מלקחיים גדולות מאוד(בצורת מלקחיים לבלוקים של קח). מפעילים את המערגילה ובאמצעות דלפן מיוחד דוחפים את הבול הלוהט לכיוון הכניסה למערגילה. ביציאה הבול קטן מאוד בחתך שלו ובהתאם הו נעשה ארוך. מעבירים את הפלדה ממערגילה אחת לשניה היותר קטנה וכך הלאה עד שמגיעים לקוטר המבוקש בייצור.

ביום המקרה לאחר שהבול הוכנס בין גלילי המערגלת הוא נתקע . מפעיל המערגלת החליט למשוך את הבול בחזרה החוצה.

הוא קרה למפעיל העגורן שייעצר מעל המערגילה והוא עצמו הרכיב את המלקחיים על הבול הלוהט. הוא סימן למפעיל העגורן לנוע ולהתרחק ממקומו ובכך הוא מנסה לחלוץ את הבול ממקומו. באותו זמן מפעיל המערגילה רצה לעזור בחילוץ והתכוון להפעיל את הגלילים לכוון שיאפשר לבול צאת מהכיוון שנכנס. אבל, הוא טעה ולחץ להפעלת המערגילה לכוון ההפעלה. אז , הבול כן נכנס בין המערגילות והמלקחיים נתפסו ביניהן ואז גם הכבלים של העגורן נמשכו "פנימה". המשיכה הייתה מספיק חזקה שגרמה לנפילת העגורן ממקומו על רצפת אולם הייצור.

מפעיל העגורן נפל עם העגורן ולמרבה המזל הטוב יצא בפגיעות קלות אך מבוהל מאוד !!!

48 - התמוטטות עגורן צריח בעת ביצוע עבודות הרמה ליד בנין חדש.

מדובר על מפעל לייצור והקמה של בתים עם אלמנטים טרומיים (בניה טרומית)

המפעל החל בבניית בית מגורים של 8 קומות.

צוות ההקמה של העגורן צריח ביצע את עבודות התשתית שעליה הניחו, לאחר מכן, את הפסים עליה ינועו גלגלי העגורן.(פסי רכבת)

לאחר ההתקנה, ולפני התחלת העבודה, בדק את העגורן בודק מוסמך, ולאחר שנתן את האישור המתאים החלה העבודה במקום.

מספר שבועות לאחר שהעגורן הופעל להרמת אלמנטים ומשאות אחרים ובעת שנע על המסילות

כאשר המפעיל יושב בתאו בגובה ובעת שהיה עם משא מורם נטה העגורן לצד ונפל על הבנין ואח"כ למטה על האדמה.

המפעיל נפגע בצורה בינונית והוסע בדחיפות לבית החולים.

בחקירה שהתקיימה כשעה לאחר קרות המקרה מצאנו כי פס אחד של המסילה שינה מיקומו – כנראה בגלל שינויים שחלו בתשתית- ואז כאשר הגלגלים היו בתנועה אחד מהגלגלים עלה על

המסילה וזה גרם להטיית הצריח ונפילתו.

ממקרה זה, אנו למדים שעם העובדה שלפני התחלת העבודה הכל נבדק לפי החוק וכללי הבטיחות ע"י בר-סמכה, יש להנהיג בדיקה יום יומית – גם של התשתיות ושל המרחק בין הפסים של המסילות - לפני התחלת העבודה בכל יום.

בספרות המקצועית שקיבלנו מחו"ל ראינו תמונות של מספר עגורני צריח שנפלו בגלל סיבות שונות, כולל מקרה דומה של שינוי בתשתית.

49 - נפילה מעגורן-עילי-נייד בעת ביצוע תיקונים עליו

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

לאורך העגורן הייתה מותקנת מרפסת, בצידה החיצוני הותקן מעקה תקני, הרצפה הייתה ממסגרות ברזל שבתוכן רשת תקנית למרפסת כזו ולהליכת בני אדם.

ביום התאונה קרתה תקלה במערכת החשמל של העגורן. עלו על העגורן שני חשמלאים – חשמלאי בכיר והשני עוזרו.

לאחר שהחלו לבצע את הבדיקות הנדרשות ביקש החשמלאי הבכיר מעוזרו לרדת לחשמלייה ולהביא מכשיר בדיקה מסוים.

החשמלאי הרשאי המשיך בעבודתו לאחר שהעוזר כבר ירד. מסיבה שלא הובררה החשמלאי הראשי הרים את אחת המסגרות של רצפת המרפסת והניחה בצד שבו הוא עמד.

החשמלאי העוזר חזר עם המכשיר ובעת שהלך על המרפסת- כנראה- שהסתכל על החשמלאי האחר או מסיבה כל שהיא אחרת – לא ראה שחסר חלק מהרצפה ונפל דרך הפתח למטה וכתוצאה מזה נהרג במקום.

התברר כי החשמלאי הראשי לא מצא לנכון ולכן לא הזהיר את חברו על הפתח שברצפה.

אחת החובות של התנהגות העובדים במקום שיותר מאדם אחד מבצע את אותה העבודה היא הקשר וההבנה בין הנוכחים. איש לא יבצע דבר מבלי לוודא שהאחרים יודעים על מה שהוא מתכוון לבצע וגם ווידא שכולם הבינו מה אמר. רק אז , מותר לבצע את מה שרוצים.

מדובר על העברת מידע מושלם על כל תוספת, שינוי או ביטול .

50 - נפילה של מפעיל עגורן עילי נייד – מהעגורן לרצפת המפעל-

במפעל חדש, באולם ייצור, הותקן עגורן עילי נייד בעל כושר הרמה של 12 טון .

רוחב העגורן כרוחב האולם – כ- 10 מטרים .

גובה המסילות כ- 8 מטרים .

כדי להקל על מפעיל העגורן לעלות ולרדת מהעגורן הותקנו בצד האולם מדרגות מתכת ובראשן מרפסת ובה מעקה תקני – וגם שער תקני שנפתח "פנימה" ז.א. שכאשר המפעיל מתכוון לעבור מהמרפסת אל תא המפעיל עליו למשוך את השער אליו ואז לעבור אל התא.(זה מבטיח שלא יפתח את השער "החוצה" ואז לעמוד על המרפסת ללא הגנה).

בשעה שהמפעיל מתכונן לרדת מהתא אל המרפסת עליו "לדחוף" את השער ולעלות על המרפסת.

באחד מימי העבודה, לאחר שהמפעיל השלים ביצוע המשימה שהוטלה עליו, בהיותו במרחק מהמרפסת והמדרגות , הוא החליט לרדת מהעגורן אל רצפת האולם. הוא הסיע את העגורן לכוון המרפסת וכאשר החליט שהגיע למיקום המתאים – ז.א. דלת תא המפעיל נמצאת מול דלת המרפסת הוא קם ממקומו וללא כל שהייה צעד החוצה דרך הדלת של התא אך, אך לרוע מזלו, זו לא הייתה במיקומה הנכון ואז נפל למטה על רצפת האולם.

כתוצאה מהנפילה נגרמו לו מספר שברים שלהעצמות, כולל שתי הרגליים.

לאחר מספר חודשים הוא חזר לעבודה.

בעת חקירת המקרה, מיד לאחר שנשלח לבית החולים, הסתבר שהוא מצא "פטנט" איך לקבוע את המיקום הנכון מבלי להסתובב במושבו, היות והוא ישב בתא המפעיל כשגבו אל המרפסת, הוא סימן פס לבן על הקונסטרוקציה במקום שמול המרפסת וכל פעם שרצה לרדת הוא התכוונן לפי פס זה, קם ויצא החוצה מבלי לוודא שהוא אכן במיקום הנכון.

??כיסוי גג שקוף – נפילה של עובד

??נפילה מגג של חייל בחופשה – מקרה מוות

51 – ידו של כימאי נשברה בעבודה במעבדה-

כימאי עבד במעבדה עם חלוק ושרוולים ארוכים. הוא עבד ליד משאבה קטנה מונעת באמצעות ציר אופקי. ברגע מסוים נתפס שרוול ידו בציר המסתובב וידו קיבלה מכה חזקה עד לשבירת הזרוע.

בבדיקה במקום הסתבר שהיות והציר היה חלק ללא בליטות לא התקינו על הציר המסתובב מיגון כל שהוא. אבל- המשאבה עברה תיקון שכלל חיבור בין שני קטעים של הציר עם ברגיי אלן קטנים שהיו שקועים בתוך גוף הציר ולא בלטו.

בפעם הזו בעת התיקון המכונאי לא מצא את הבורג אלן המקורי ולכן הכיב בורג אלן חדש אך זה היה ארוך מהקודם ובלט מעל גוף הציר כס"מ אחד. בעת הסיבוב נתפס השרוול בבורג הבולט.

יש לשים לב ששום פריט לא בולט מציר מסתובב.

יש תמיד להתקין מגן על ציר מסתובב גם אם זה חלק ללא בליטות.

52 – במעבדה -כוויות בברכיים ממים רותחים -–

52 א – במעבדה עמד "מיחם" כמקובל בהרבה מקומות, בגובה של 70 ס"מ ועל שלשה רגליים.

יום אחד ניגשה לבורנטית במעבדה למלא לעצמה מים חמים בכוס. כשנגשה למיחם התברר לה שיש מעט מים ולכן היא הושיטה ידה ומשכה את החלק העליון של המיחם לכיוון הברז כדי "לחלוב" קצת מים חמים. תוך כדי כך המיחם נפל על השולחן והמים החמים נשפכו על ברכיה של הלבורנטית. עד שעזרו לה להסיר את המכנסיים הארוכים שלבשה החום של המים פגע בעור של הברכיים בצורה קשה שהיא הייתה חיבת לעבור ניתוחי השתלה. לים היא כבר לא הלכה יותר !

52- ב- בחדר אוכל ישבו מספר עובדים לאכול. באמצע השולחן עמד קנקן עם תה חם. תוך כדי לקיחת צלחת אחד הפועלים נגע בקנקן והתה נשפך על השולחן ועל ברכיו של אחד הסועדים. הוא הצליח להתפשט מהר ולכן הפגיעה בברכיים הייתה פחות קשה.

53- התפוצצות בסיר של פלדה מותכת ולוהטת-וולקן יציקה-

במפעל להתכת פלדה הותקן הסיר הענק מתחת לגג עם כיסוי לוחות אזבסט שבירים.

במשך הזמן נוצרו בלוחות הכיסוי סדקים קטנים שהפועלים במקום לא יכלו לראות. בגשם הראשון לאחר הקיץ חדרו דרך לוחות הגג מים ולתוך הסיר בשעת ההתכה.

המים שחדרו התאדו לקיטור במהירות גבוהה מאוד וע"י כך גרמו להתפוצצות החומר הלוהט וזה הועף לכל צד. הפועל שהיה במשמרת והיה קרוב מאוד קיבל התזה של כמות גדולה של חומר לוהט ונפגע קשה ולא שרד. היו פועלים נוספים בסביבה שנפגעו קל יותר.

יש לוודא שהגג מעל תנורים לחימום וגם מעל סירים להתכת חומרים שונים יהיה גג שבשום צורה ואופן יוכלו מים לחדור דרו.

במפעלים שבהם הותקנו ספרינקלרים יש לוודא שבתקרה שמעל תנורים וציוד לוהט אחר לא יהיו ספרינקלרים והקרובים ביותר יהיו במרחק שאם הם יופעלו בשעת שרפה או בתקלה מים לא יוכלו להגיע למשטחים לוהטים.

וולקן יציקה- מקרה מוות כאשר ביום גשם מים חדרו דרך הגג לתוך סיר ברזל לוהט. זה גרם להיווצרות קיטור בכמויות ולחצים גדולים וכך המתכת הועפה החוצה ופגעה בשני עובדים – האחד נפטר והשני נפגע קשה .

54 – חומצה על זרוע היד כוויה קשה –

באחד המפעלים עבד פועל עם כפפות והשתמש בנוזל חומצה כדי לנקות פריט מסוים. הוא השתמש בסמרטוט רטוב. תוך כדי העבודה נשפכה על זרוע ידו חומצה. הכפפות היו עם שרוול קצר. הוא לקח את הסמרטוט הרטוב ו"ניגב " את הזרוע.

כשהוא הרגיש שעשה טעות לקח סמרטוט יבש וניגב את הזרוע. הוא ניגש לברז המים ובמשך כדקה או שתיים שטף את הזרוע. מנהל העבודה ביקש ממנו להצטרף אליו לנסיעה לבית החולים הקרוב. הנסיעה נמשכה זמן מה. כשהגיעו למיון הסתבר לרופא שהכוויה קשה ומיד טיפל כפי שהבין. הנפגע אושפז.

לאחר זמן מה הנפגע עבר השתלת עור על מקום הפגיעה.

הפועל עשה מספר טעויות:

– הוא היה חייב לעבוד עם ציוד מגן מלא הכולל גם כפפות עם שרוול ארוך, משקפי מגן, סינור גומי, וכובע על ראשו

– הוא טעה כאשר "ניגב" עם הסמרטוט הרטוב

- הטעות הנוספת היא שהוא לא שטף את מקום הפגיעה במים זורמים במשך 15 דקות לפחות.

שמעתי רופאים שהמליצו שבמקרה כזה לאחר השטיפה יש להניח פדים סטריליים על מקום הכוויה ועליהם קוביות קרח – יש לראות את זה כמידע בלבד).

- הטעות של הממונה על הבטיחות, של מנהל העבודה ושל הנהלת המפעל שלא דאגו להדריך את

הפועלים את הסכנות הקיימות בשימוש עם חומצה ומה עליהם לעשות כדי להימנע מפגיעה.

(הפועל היה שכיר של חברת כוח אדם שעבד במפעל. גם אלה חייבים לקבל את כול הדרכות

הבטיחות מנציג חברת כוח אדם והשלמה מהמפעל לסיכונים המיוחדים במקום העבודה איכן שיעבוד

במפעל.המקרה הזה לא קוימה הדרכה בכלל)

55 – מלגזה דחפה סולם שהוצב ליד קיר הפועל שעמד עליו נפל ושבר את ידו –קיבוץ

פועל התבקש לבצע עבודה על צנרת עילית שעברה גם מעל שער בין שתי אולמות במפעל. הפועל לקח סולם גבוה והניח אותו על הצינורות העיליים, עד כמה שאפשר לצד הפתח. למרות זאת מלגזה שעברה מאולם אחד לשני והנהג סובב ההגה לימין הצליח לדחוף את הסולם. הפעול שעמד עליו נפל ונגרם לו שבר ביד.

הטעות של מנהל העבודה הייתה שבמקרה כזה שעל הפועל שעלה על הסולם הוטל לבצע עבודה בעמדו על הסולם הוא היה חייב לשלוח איתו עוד פועל שיחזיק בשתי ידיו את הסולם. הטעות השנייה היא שבמקרה כזה היה על הפועל להציב עמודים עם סרט ביניהם מסביב למקום הסולם כך שנהגי מלגזות שצריכים לעבור בסביבה יראו את הסרט ולא יתקרבו למקום עמידת הסולם.

56 – מתקן לטחינת אבקת זרחן - 4 הרוגים –

במפעל היה מתקן לטחינה של זרחן שהגיע למפעל במשאיות בצורה אבקה.

המתקן נראה כך – הטחנה הייתה בתוך בור פתוח למעלה ומבוטן בארבע קירות וריצפה ומדרגות בטון לירידה.

ליד הבור למעלה היה מסוע משופע שחלקו התחתון היה בפתח הטחנה. את אבקת הזרחן היה צריך להרים למסוע שהוביל את החומר לפתח של הטחנה. משם יצא החומר הטחון והועבר הלאה.

בכל טיפול בחומר זרחן יש סיכון של התלקחות אש במיוחד כאשר נוצר אבק דליל שניצוץ כל שהוא עלולה לגרום להתפוצצות אבק הזרחן. כדי למנוע אפשרות של היווצרות חשמל סטטית כל המערכת מוארקת לאדמה. כדי למנוע אפשרות כל שהיא של התלקחות, כל המערכת הייתה מכוסה במכסים וגם על המטחנה היו מכסים . המכסים לא היוו כיסוי הרמתי כך שהגז התםשט גם בתוך כל הבור. בעת העבודה היו מכניסים לתוך החלל שבין המכסים והמסוע והמטחנה גז אינרטי כדי למנוע שבתוך חלל זה יהיה חמצן.

בכניסה למדרגות הבור היה שער ברזל שהיה חייב להיות תמיד נעול. רק לאחר שווידאו שהאוויר בבור נקי מגז אינרטי היו פותחים את השער.

מדי פעם היה צריך לנקות את כל המערכת. היו עוצרים את המתקן ומשאירים את המקום לאוורור כך שהגז האינרטי יתנדף ולעזרה היה מפוח ששאב את האוויר עם הגז מהחלל הפתוח של הבור.

באחד הימים כשהגיעו בבוקר הפועלים לעבודה ביקש מנהל העבודה מאחד מהם שילך לנקות למטה בבור.

הפועל הלך לכיוון הבור. אז נזכר מנהל העבודה שהוא לא ווידא שהאוויר בבור נקי. הוא רץ לכיוון הבור ובהגיעו ראה את הפועל נופל על רצפת הבור. הוא ירד למטה וסחב את הפועל על המדרגות והצליח לזרוק אותו למעלה . המנהל נפל למטה ומת. פועל אחר ראה את מנהל העבודה על הרצפה ירד לנסות להוציאו מבלי שידע מה בדיוק קרה פועל זה נפל ומת.

בינתיים באו עוד פועלים ומנהלי עבודה שניסו בכוח למנוע מפועלים נוספים לרדת למטה. ללא הצלחה עוד שנים ירדו ושניהם נחנקו. בינתיים הגיעו פועלים עם מנס"ים וגם מכבי האש הגיעו.

כל מה שנותר היו ארבעה עובדי המפעל הרוגים כולל מי שטעה .

57 – טעויות בתכנון בנינים –

57-א – תכנון חלונות בקירות חיצוניים-

כאשר תכננו במפעל חדש את מבנה המשרדים דרשתי שהחלונות יפנו לצד צפון; שמחוץ לחלונות יותקנו גגונים להצלה על החלונות וכן ששטח החלונות מזכוכית יהיה מינימלי.

האדריכל הצליח לשכנע את המנכ"ל לבצע את הכול בניגוד להמלצותיי.

כאשר עמדו להיכנס לחדרים החדשים היה קיץ ובחדרים היה חם מאוד למרות שהמזגנים פעלו.

האדריכל הציע להתקין וילונות מתאימים אך זה לא מונע מקרני השמש לחמם את הזכוכיות ואת האוויר בתוך החדר. ואז- הופיעה בעיה חדשה – אדריכלית הפנים הציעה להתקין וילונות ושאלה על החומר המתאים שהוא עמיד אש.

במקום פתרון פשוט וזול נכנסו לבעיה שתהיה שם תמיד.

57-ב- תכנון פתיחת דלתות כניסה לבנין כשהן נפתחות פנימה-

בבית כור בשד"ר שאול המלך בתל-אביב הותקנו דלתות הכניסה בארבעה מקומות מזכוכית וכן שהן תפתחנה פנימה לתוך חדר הכניסה בבנין. במשך שנים דרשתי לסובב את כל המסגרות של יחידות הדלתות במאה שמונים מעלות כך שהדלתות תפתחנה החוצה בכיוון היציאה , זאת בהתאם

ל- CODE 101 של NFPA .

57 – ג – תכנון לקוי ומסוכן של מעקים בבנין גבוה-

הבניין בן 14 קומות ובו מדרגות פנימיות בפיר שליד הפירים של המעליות. לכל אורך המדרגות הותקנו מעקים תקניים אך בטעות יסודית אחת – המדרגות אינן נוגעות בקירות של הפיר ולכן בכל קומה נוצר מרווח גדול בין המדרגות והקיר הצמוד. החלק העליון של המעקה חובר בפס עליון ויחיד לקיר הקרוב. בכך נוצר בכל קומה בין המעקה לקיר מרווח גדול של בערך 40 ס"מ . רבים מחברי לעבודה העירו לי על כך אך כשפניתי למנהלת הבית, עוד לפני האכלוס, הם לא קיבלו את דרישתי להתקין עוד אזן אמצעי ולוח רגל. רק כאשר כשפניתי להנהלת החברה, וכן עשו מספר עובדים במקום ,התקינו את הדרוש ובכך מנעו אפשרות של נפילה דרכם החוצה.

57- ד- מסעדה בקומת מרתף בה משתמשים בגז לבישול-

בבית משרדים גבוה -17 קומות מעל פני הקרקע ועוד שלש קומות תת-קרקעי פתחו בקומה 1- מסעדה ובה כיריים לבישול עם גפ"ם(גז בישול). עמדת המיכלים נקבעה בחצר של קומת קרקע.

עוד לפני שחיברו את הגז דרשתי להתקין במקום מספר גלאי גז שלא רק יזעקו אלא גם יפעילו ברזים אוטומטיים לסגירת הספקת הגז בקומת ה1- בנוסף לברז תלת-דרכים להפעלה ידנית ליד עמדת המיכלים. רק אז הוזמנו אנשי חברת הגז לבצע את הבדיקה וחיבור הגז.

בנוסף- קבענו שתי דרכי מילוט מהמטבח ומהמסעדה. במטבח הותקנו דלתות עץ עבות. במקום הותקנו ציוד כיבוי נייד וכן גלילונים.

57- ה– תכנון מיקום נקודות וארונות חשמל מבלי ליצור קשר עם מהנדס המים שקבע באותם מקומות עמדות של הידרנטים-

במספר מפעלים מצאתי חוסר תיאום בין מתכנני מערכת המים- במיוחד מיקום הידרנטים וגלילונים- לבין מתכנן מערכת החשמל. התוצאה שלוחות חשמל תוכננו למיקום הצמוד למיקום של הידרנט.

לאחר הערותיי לשני המהנדסים הם תיאמו מיקום שונה כך שיהיה מרחק סביר בין נקודות ולוחות החשמל לבין ההידרנטים.

57 – ו – חוסר תאום בין תכנון מיקום מכונות וציוד למיקום דלתות ליציאות חרום באותו אולם –

בעת בדיקת התכנון של מספר מפעלים מצאתי חוסר תיאום בין התכנון של האדריכל ומהנדס הבניין לבין מתכנני קווי הייצור והעמדת מכונות וציוד. במספר מקומות תוכנן לפתוח דלתות יציאה לחירום כשהמכונות המוצבות לידם אינם מאפשרים יציאה בכלל או יציאה בלתי מופרעת. לאחר שהערתי על כך שונה המיקום של הדלתות.

57 – ז – תכנון גג של בית יציקה בצורה לא מתאימה.-

כאשר תכננו מפעל חדש ליציקות בחצור הגלילית החליטו האדריכלים לצפות את החלק הפנימי של כיסוי הגג (את התקרה) עם שטיחים של צמר סלעים במטרה להקטין את עוצמת הרעש באולם היציקה.

את החלק האמצעי של הגג – הרוכב על שני השיפועים - תכננו בגובה מאוד נמוך- מרווח בין הרוכב לבין כיסויי הגג- כי חששו לחדירת מי גשמים.

התנגדתי לציפוי הפנימי של הגג היות ובבית יציקה יש תמיד כמות מסוימת של אבק וזה יחדור לתוכו ואחרי זמן קצר כל הצמר סלעים יתפרק ויתעופף באולם היציקה..

את החלק הרוכב הצעתי לתכנן יותר גבוה – מרווח גבוה יותר - כדי לאפשר לאוויר החם ולאבק להיפלט החוצה. כדי למנוע חדירת גשמים החפיפה בוצעה למרחק יותר גדול כך שגם רוח לא תוכל להשפיע על כניסת הגשם.

57-ח- תכנון והתקנת מספר גדול מדי של נורות בחדר עבודה -

במספר מפעלים מצאתי שהתאורה חזקה מדי בחדרי העבודה של הפקידים.

במיוחד מצאתי תאורה חזקה במפעל חדש בחדרים בהם עובדים רוב העובדים ליד מסופי מחשב. מנהל

המפעל קרא למתכנן התאורה ושאל למה הוא תכנן כמות כל כך גדולה של נורות. התשובה הייתה "כך

ביקש ממני האדריכל".

לאחר שהוא בדק את עוצמת האור הוא הסכים שבכל מנורת תקרה בה מותקנים 4 נורות פלורסנטיות

ישחררו 2 נורות. העובדים הסכימו לשתף פעולה כי גם הם התלוננו על עוצמת האור. לאחר חודש

בביקור שלי במקום העובדים הודו על השינוי לטובה. הפתיע אותי שגם במחלקה אחרת בה עובדות מספר

נשים כל היום ליד המחשבים גם שם הורידו 2 נורות מכל מנורה.

את הפעולה הזו ביצעו, לפי המלצתי, בעוד מספר חדרי עבודה בהם עובדים ליד מחשבים.

זה מונע פגיעה בעיניים וגם חוסך קצת כסף.

57-ט - התקנת מערכת מיזוג אוויר על גג מעל וליד חדרי משרדים ללא טיפול במניעת רעידות ורעש-

בגג של מפעל חדש הותקנו מערכות מיזוג אוויר על הגג . באותה קומה ומתחת לה ישנם חדרי משרדים. בכל החדרים מורגשת רעידה, קלה אומנם, אבל מפריעה וכן רעש בלתי סביר ולא נסבל. מתקנים כאלה יש להתקין, אם אפשר, במבנה נפרד.

אם כבר מתקינים מתקנים כאלה על גגות יש לנקוט באמצעי יתר כדי למנוע כל רעידה מתחת לציוד וכן ל"סגור" את הרעש מסביב לציוד כך שלא יהווה מטרד רעש לכל העובדים.

57-י - כאשר בתכנון אין גגונים להצללה מעל החלונות השמש חודרת לחדרים -

אדריכלים לא מקפידים לבנות כך שהשמש לא תחדור דרך החלונות מצד מזרח, דרום ומערב

.התוצאה היא שבחדרים קרני השמש החודרים מפריעים לראיה וכן נוצר חום מיותר, במיוחד

בחודשי הקיץ.מה עושים?

לאחר שהבניין גמור מתקינים וילונות . אבל זה לא מונע מהחום לחדור לחדרים.

הפתרון האפשרי הוא להתקין גגונים או צורה אחרת של הצללה על החלונות מחוץ למבנה ובכך

למנוע את חדירת השמש לחדרים. זה גם חוסך הרבה כסף באי שימוש מתמיד במזגנים בקיץ.

כל צורה של מניעת קרני השמש לחדר חייבת להתבצע מחוץ לבנין.

בבניית בתי-ספר בבניה טרומית יצקו גגוני מעל החלונות בתוך האלמנטים

57-יא- - חדר טעינת במצברים -

כאשר תכננו מחסן גדול מאוד במפעל טמבור בעכו-דרום תכננו גם "פינה " למטענים לטעינת המלגזות החשמליות. זה נודע לי רק בביקור במקום בשעת ההתקנה. דרשתי להפסיק העבודה ולבנות גגות מחוץ למבנה הראשי שבו תהיה עמדת הטעינה של המצברים.

המתכנן לא הסכים.

לאחר נדנוד שלי במשך למעלה משנה שהמחסן כבר פעל השתכנעה ההנהלה שמה שדרשתי סביר והרבה יותר בטיחותי במקרה של התפרצות אש בשעת הטעינה.

הקימו סככה פתוחה צמוד למבנה הראשי של המחסן ולשם העבירו את עמדת הטעינה.

57–יב - ספרינקלרים מעל מחסן ואולם מילוי חומר נפץ חדשים

במקום המתוכנן – הספקת מים מהרשת תוכנן והותקן – מיכל מים על גג המבנה שבנוי מבטון וספרינקלרים המוזנים ישירות מהמיכל. הספקת מים נמשכת בזמן שמפלס המים יורד כאשר הספרינקלרים יפעלו.

57-יג- שיפור אוורור אולם ייצור –

מפעל לייצור מוצרי מתכת שכר מבנה קונסטרוקציה של פלדה. בגובה שמתח לגג היו חלונות סביב סביב המבנה. יום אחד בתחילת הקיץ טלפן הממונה על הבטיחות ואמר שבאולם הייצור חם מאוד.

לשאלתי ענה שהם פתחו את כל החלונות. נסעתי למקום וראיתי שלא ניתן לפתוח את רוב המסגרות של החלונות. במקום הוזמן זגג והסיר את כל זכוכיות ואז הייתה במקום הקלה בחום.

במשך הקיץ הותקנו בכל הפתחים מסגרות של חלונות הניתנות לפתיחה.

לאחר הגשם הראשון התקשרו אלי ושאלו מה לעשות – כמובן שעניתי שיזמינו זגג !!!

57 – יד- חוסר מחשבה בעת תכנון העמדת מכונות –

מכונת כיפוף שמרעישה מאוד בעת העבודה הועמדה ליד חלון בקיר חדר מנהלי עבודה בקצה אולם ייצור.

57- ט"ו – מערכת סינון אוויר משמני סיכה תוכננה בצורה תמוהה!!

המערכת תוכננה כך שאוויר נקי הנשאב מהסביבה עובר גם כן דרך המסננים של האוויר שנשאב מאולם הייצור ובזה האוויר הנקי מזדהם. לאחר המלצותיי שונתה המערכת והאוויר הנקי נשאב ישירות מהחוץ עם סינון אבק בלשד.

57 – ט"ז – גרם מדרגות ממתכת –

את המדרגות מתכנן מהנדס ומוסר לביצוע הייצור למסגרייה.

עובדי הבנייה מתקינים את המדרגות במקום המיועד. ואז- על הרצפה התחתונה מניחים מרצפות ובזה קטן הרום של המדרגה התחתונה וכשמישהו יורד במדרגות הוא עלול ליפול בגלל המדרגה הנמוכה.

על המשטח של הקומה העליונה מניחים ריצפה ואז הרום של המדרגה העליונה גדל ואז מי שיורד במדרגות עלול לא להרגיש בהפרש בין רום זה לרום של שאר המדרגות ולגרום לנפילה.

57- '"ז – תכנון והתקנה של מערכות ספרינקלרים וגם גלאי עשן כשהגלאים מיותרים במקום שמותקנים ספרינקלרים.

לא רק שההתקנה עולה כסף רב אלא ישנה הוצאה שנתית של בדיקה של הגלאים

57 – י"ח – תכנון שתי מערכות היקפיות במפעל אחד.- מיותר לחלוטין.

בעת ישיבה של צוות מהנדסי התכנון של מפעל חדש הגישו שני מהנדסי המים תכנון של שתי מערכות היקפיות – האחת ליד הגדרות והשנייה סביב הבניינים.

לשאלתי ענו שהציגו את התוכנית למפקד מכבי אש האזורי והוא אישר זאת. הצעתי שיתכננו רק מערכת היקפית עם זרועות שבקצותיהן ליד הבניינים יותקנו הידרנטים.

הוחלט שהם יתכננו לפי הצעתי.

בישיבה הקרובה הם הגיעו עם אישור אותו קצין כיבוי לתוכנית החדשה.

ואז הם אמרו ששאלו איך זה שקודם הוא אישר וגם עכשיו הוא אישר ותשובתו הייתה "הצעתם לי תוכנית שהייתה טובה עם יותר ממה שנדרש אז אישרתי – גם עכשיו התוכנית מספקת וטובה ואני מאשר"

57 – י"ט – מיקום גלילון למים לכיבוי אש בקיר של בית שימוש!!!

57 – כ' - מיקום עמדת מטפים מאחורי מכונה רחבה !!!

57 – כא' – מיקום נקודת הידרנט מתחת למדרגות מתכת באולם הייצור !!!

57 - כב' - טעות בתכנון קווי צנרת מים לכיבוי אש

לקראת הקמת מפעל חדש גדול מאוד הוזמן מהנדס שעלה מבריטניה לתכנן את מערכת קווי המים לכיבוי אש בכול המפעל. משום מה התכנון שלו לא הובא לידיעתי, כי לדברי המזמינים אותו, הוא היה בעל ניסיון גדול מאוד (ואכן זה נכון מאוד).. לאחר שכול המערכת הותקנה במקומה הגעתי לביקור במפעל ואז נודע לי שהמחברים שהורכבו על ההידנרטים הוא תכנן של "21/2 כפי שנהג לעשות בעשרות מפעלים שתכנן בבריטניה . אנשי ההספקה הזמינו הכול לפי המפרט שלו.

ברור שהיה צריך להחליף את עשרות המחברים שעל ההידרנטים ל-"2 כפי שמשתמשים אצלנו.

;

58 – שרפות -

58 -א– התפרצות אש ליד מיכלי גז בחצר מפעל-

בחצר מפעל היה משטח מגודר ובו הותקנו 4 מיכלי גז גדולים מחוץ לגדר הייתה מערכת ההתחברות של מיכלית להספקת גז למיכלים הגדולים. מעל המיכלים הותקנה מערכת ספרינקלרים בשיטה היבשה(ראה הסבר בהמשך). יום אחד לאחר שהמיכלית שסיפקה גז התנתקה ויצאה מהמפעל ובמקום כבר לא היה

איש אחד הפועלים שעמד ליד החלון בבניין הקרוב ראה אש במערכת ההתחברות. הוא רץ למטה ובדרך הזעיק אחרים לעזרה. גם המנכ"ל הגיע למקום. הסתבר שלא סגרו בצורה מוחלטת את הברז שבמערכת ההזנה וגז שפרץ החוצה נדלק ובער כלפיד.. אחד העובדים הפעיל ידנית את מערכת הספרינקלרים מהשיטה היבשה ואז המים שהתפרצו מהספרינקלרים הרטיבו את הסביבה . המנכ"ל נגש לברז הראשי וסגר אותו החלטית נזילת הגז פסקה והאש נפסקה. המנכ"ל היה רטוב אך שבע רצון.

(הסבר- מהי השיטה היבשה של ספרינקלרים –

במערכת ספרינקלרים בשיטה הרטובה הספרינקלרים הסגורים מותקנים בצנרת מלאה מים כל הזמן.

המערכת הרטובה מורכבת מקו הספקת מים ועליו ברז דיפרנציאלי ממנו יוצאים שני קווי מים – האחד בקוטר קטן 1" מלא מים ועליו מותקנים ספרינקלרים סגורים והשני בקוטר גדול 2" ובו חורים לכל אורכו ואין בו מים- הקו יבש . הברז הדיפרנציאלי מותקן מחוץ לגדר שסביב המיכלים(חוות מיכלים)

כשפותחים את ברז המים מהקו ההספקה הראשי יזרמו מים רק לצינור עם הקוטר הקטן של 1". הצד השני נשאר סגור באמצעות לחץ המים ברשת . בצד השני ניתן לפתוח רק עם הורדת הלחץ בקו 1".

את הצינור 1" מציבים לאורך כל אחד מהמיכלים כשלאורכו מותקנים ספרינקלרים סגורים שנפתחים אוטומטית רק באמצעות החום של אש.(הקו רטוב)

את צינור 2" מתקינים לאורך המיכלים והחצר כשהחורים פונים כלפי מטה ובמקביל וכמעט צמוד לצינור 1". כאשר פורצת אש באיזה שהוא מקום לאורך המיכלים ובמקומות שמתחת לצינור 1" האש תחמם לפחות את אחד הספרינקלרים ותפתח אותו. באותו רגע יורד הלחץ בצד הברז הדיפרניאלי והפתח בו נפתח ומאפשר למים לזרום לכיוון צינור ה-2". המים זורמים ונוזלים לאורך כל קו 2" ובזה מקררים את המיכלים והגז שבתוכם. כאשר הקירור מספיק אין צורך לכבות את האש אם היא דולקת כמו לפיד.

כיבוי אש של גז מבלי לסגור את הברז יאפשר לגז לזרום החוצה ולגרום להתפשטות הגז לכוון המדרון שמסביב לחצר ויתכן גם להתלקחות אש בכל האזור .

כדי להפעיל ידנית את המערכת האוטומטית - בקצה הקצוות של צינור1" ובמרחק ניכר מעבר לגדר מחברים ברז גן רגיל. אם מי שהוא רואה את האש לפני שהמערכת האוטומטית הופעלה הוא פותח את הברז בקצה צינור 1" ובכך זה כאילו שנפתח ספרינקלר אוטומטי וכך יורד מיד הלחץ ונפתח הברז הגדול של 2". המים זורמים דרך החורים.

58 –ב- התפרצות אש בסככה של ציוד הבקרה ליד חוות מיכלי גז (נעמן)

במפעל בו השתמשו בגפ"מ כדלק לתנורים הייתה חוות מיכלי גז שבה 6 מיכלים גדולים. בקצה המגרש הוקמה סככה ובה כל מערכת הבקרה של מילוי והוצאה של הגז.

על כל החווה הותקנה מערכת ספירנקלים יבשה. זה כלל גם את התקרה של הסככה. בסככה הייתה יחידת חימום לחימום הגז הנוזלי שבמיכלים ולהפכו לגז. יחידה זו חוממה באמצעות הגז מהמקום. באחד הימים, מסיבה שלא זוהתה מיד, פרצה אש בתוך הסככה. ההנחה היא שנגרמה נזילה קטנה בצנרת שבתוך הסככה והאש של החימום הציתה את הגז. האש כובתה מיד ע"י הפעולה האוטומטית של הספרינקלים אבל נזילת הגז לא נעצרה עד שאנשי המפעל הגיעו וסגרו את כל הברזים. כשפתחו ברז אחד אחרי השני גילו את החיבור בצנרת דרכו הייתה הנזילה.

58 – ג – תנור לחימום אוויר לייבוש צבע בתא צביעה של אוטובוסים

במפעלים לייצור אוטובוסים ישנה סככה מיוחדת בה מבצעים את ההכנות לצביעת האוטובוסים ולאחר מכן צובעים בהתזה כשכל האולם סגור סביב סביב. האוטובוסים חונים על בור ארוך וצר שדרכו הולך העובד שחייב לצבוע גם החלק התחתון. לאחר הצביעה עוזבים העובדים את האולם. לצד האולם ישנו תנור גדול לחימום אוויר . האוויר מוזרם לתוך אולם הצביעה באמצעות מאווררים גדולים. תוך כדי הייבוש מתאדה חלק מחומר הדילול של הצבעים וזה נשאב החוצה באמצעות מאווררים אחרים.

את התנור לחימום אויר מחממים באמצעות להבה של גפמ.

באחד הימים פרצה אש ביחידת החימום והמאווררים המשיכו להחדיר אויר חם לתוך האולם וכך חדרה אש גם לתוך האולם. העובדים במקום הצליחו לדחוף את האוטובוס שהיה במקום לפני שהאש התפשטה פנימה.

כל יחידת החימום והמאווררים עלו באש.

במפעל חדש שנבנה ע"י אותה חברה נעשו מספר ביטחונות כדי למנוע מקרה דומה.

הותקנו מדפים בצינורות של האוויר עם התקן מיוחד שבשעה שהחום עולה הצינורות המדפים נסגרים. במקביל הותקן ברז מיוחד על הקו להספקת הגז עם אפשרות לסגירה אוטומטית במקרה שאש פורצת מהתנור החוצה כשהמטרה למנוע חומר בעירה במקרה של תקלה.הברז הוא תלת דרכים במטרה לנקז את יתרת הגז שבצינור ההספקה אל מחוץ למבנה.

בנוסף הותקנו מדפים על צינורות האוורור להוצאת האוויר המזוהם אל מחוץ לגג במטרה שיסגרו אוטומטית במקרה שהחום בתוך האולם יעלה מעל הקבוע.

59 – במפעל לייצור לבידים נער נפגע בחתכים בשמונה אצבעות הידיים-

במפעל לייצור לבידים בתהליך מתחיל בקילוף בול עץ וגלגול הקילוף הדק על ציר מסתובב. כאשר סיימו לקלף בול עץ ישנו בצד השני גליל גדול של קילוף ברוחב של עד 1/2 2 מטר . מכאן מעבירים את הגליל למכונת חיתוך (גליוטינה –גרדומת) ברוחב מתאים ועליה חותכים את הקילוף לדפים. הסכין מופעלת לחיתוך באמצעות אוויר דחוס המסופק למכונה מהקו הראשי של המפעל. הפעלת פעולת החיתוך נעשתה באמצעות ברז המופעל באמצעות דוושת רגל.

באחד הימים היו צריכים להחליף את הסכין הרחב. זה היה בתקופת החופש הגדול בבתי ספר ובמפעל עבדו מספר נערים. אל המכונאי הצטרף אחד הנערים לסייע לו. המכונאי סגר את ברז הספקת האוויר ווידא שאכן זה סגור היטב והחל לפתוח את הברגים המחזקים את הסכין אל מסגרת הרכב. כדי לוודא שהסכין לא טיפול ותינזק הוא ביקש מהנער שיעמוד מול הסכין ויחזיר מתחתיו בשתי ידיו.

תוך כדי פתיחת הברגים אחד משניהם לחץ בהיסח הדעת על דוושת הרגל. הרכב עם הסכין ירד על

אצבעות ידיו של הנער והוא נפצע קשה.

איך למרות שברז האוויר היה סגור היטב נוצרה פעולת הירידה של הסכין? מאיפה בא הלחץ?

ההסבר – בצינור האוויר שבין הברז הראשי אל הברז שמתחת לדוושה היה אוויר דחוס וכאשר לחצו על הדוושה אוויר נכנס עד לבוכנת ההפעלה ומסגרת הסכין ירדה.

אבל היות ולא הייתה הספקת אוויר נוספת האוויר אומנם התפשט בצינור אבל בגלל ההתפשטות לחץ האוויר ירד די נמוך ולא היה מספיק לחץ לביצוע החיתוך אלא רק ללחוץ על האצבעות.

הוגשה עזרה ראשונה במקום עד שהגיע אמבולנס והנער נלקח ישירות לחדר ניתוח. הפגיעה הייתה קשה מאוד- הבשר בכל שמונת האצבעות בצד כפות הידיים נחתך עד לעצמות.

לאחר מספר חודשי ניתוחים וטיפולים רוב הכושר באצבעות חזר.

מזה אנו למדים – בקו אויר למכונה וציוד המופעלים באמצעות אוויר דחוס חובה להתקין ברז תלת דרכים כך שכאשר סוגרים את הספקת האוויר הדחוס למכונה האוויר שבצינור ההמשך עד לבוכנה מתנקז החוצה ואין כל אפשרות שאוויר דחוס יפעיל את הבוכנה.

60 – ציידי היונים – שלושה מקרי מוות-

א – במפעל ליציקה היה באחד מאולמות הייצור עגורן עילי נייד שהספקת החשמל אליו הייתה בשיטה ישנה מאוד באמצעו כבלי חשמל חשופים עליהם היו חיבורים שנעו לאורת המסילות ובאמצעותם הועבר זרם החשמל למנוע של העגורן.

לאורך המסילות שהיו מונחים על קורות בטון היו בד"כ מקוננות יונים. הפועלים היו מדי פעם מנסים לצוד את היונים בשיטות שונות.

באחד הימים בהפסקת הצהריים לקח פועל, שהיה יחסית חדש במפעל, סולם אלומיניום ארוך והציב אותו על קורת הבטון שליד כבלי החשמל החשופים. כשהיה על אחד השלבים העליונים של הסולם הוא כנראה הושיט ידוו כדי לצוד יונה ובאותו זמן ידו השנייה החזיקה בסולם האלומיניום (שלא היו לו מבודדים מתחת לזקיפים). הוא התחשמל ונפל למטה ומת.

ב – במפעל להתכת פלדה במחלקת שבה מייצרים את חוטי הברזל לבניין החליט פועל לעלות על אחד העמודים עליהם מותקנים הקורות שעליהם נע עגורן עילי נייד.

הוא הגיע למעלה והצליח לצוד יונה אבל התחשמל ונפל עם היונה למטה ומת.

ג – באחד המפעלים ביום חופשה כללית במפעל החליט אחד השומרים לנסות מזלו בצייד של יונים שהיו על הגגות. הסברה היא שהוא עזב את משמרתו ועלה על אחד הגגות שבאותו מפעל היו גבוהים יחסית והלך לצוד יונים. הגג היה מכוסה בלוחות שבירים. הוא נפל למטה ומת.

61 – עמדת עבודה על עגורן עילי נייד לצביעת הקונסטרוקציה של הגג -

במפעל גדול היו עובדים בצביעת הקונסטרוקציה של הגג בימי שבת בלבד. הצבע שעבד בצביעה היה עולה על עגורן עילי נייד שמסלולו היה לאורך כל האולם וכשהוא עומד על העגורן מבצע את הצביעה.

כשעמק כך גופו היה יותר גבוה מהגובה של החלק התחתון של מבנה הגג.

איתו עבד עוזר. הוא כל הזמן עמד למטה ליד קופסת ההפעלה של העגורן ורק הוא היה מזיז את העגורן ואך ורק לאחר שווידא שחברו הצבע ירד לחלק מוגן בתוך מבנה העגורן.

באחת השבתות עבדו עוד פועלי אחזקה במפעל באותו אולם שעבדו בצביעת הגג. כאשר הצבע עמד על העגורן הפועל למטה הלך לצרכיו מבלי שאמר לחברו דבר.

באותו זמן העובדים ליד המכונה למטה היו צריכים להרים חלק כבד והם לא ידעו שלמעלה עובד הצבע. אחד מהם הלך לקופסת ההפעלה ולחץ על הכפתור שהזיז את העגורן. הצבע למעלה עמד על החלק העליון של העגורן והצליח לתפוס את הקונסטרוקציה של הגג ולהתלות ממנה כשהוא צועק צעקות נוראיות. הפועל למטה הבין מה עשה והחזיר את העגורן למקומו הקודם והצבע ירד על העגורן וניצל.

62- מסגרת בטיחות מעל סולם קבוע מציל עובד –

באחד המפעלים עגורנאי הרגיש לא טוב.בעת שהיה בתוך התא של העגוראי. הוא קרה לעובד שעוזר לו על ריצפת המפעל ואמר לו שהוא לא מרגיש טוב הזיז את העגורן אל מול סולם הירידה וקם והלך אל הסולם . תוך כדי הירידה הוא הרגיש גרוע מאוד ונשען לאחור על מסגרת הבטיחות שמסביב לסולם.. הפועל העוזר התחיל לקרוא לעזרה ומיד עלה על הסולם ועמד מתחת לחברו. הגיעו עוד מספר עובדים וביחד הצליחו להוריד את העגורנאי עד לרצפה. בינתיים כבר הגיע אמבולנס שלקח את העגורנאי לבית החולים.

הנה הסיבה הטובה מאוד למה יש להקפיד שישנו סל בטיחות סביב כל סולם קבוע.

אם סולם קבוע נמצא קרוב מאוד לקצה ריצפה גבוה יש לחבר במספר פסים את הסל אל המעקה ובכך להבטיח בפני נפילה עד לרצפה.

63 – ניצוץ מדליק בנזין שבקערת פח פתוחה-

במפעל לייצור צמיגים בניית הצמיגים בשלב מסוים מחייבת את הבנאי(מפעיל מכונת הבנייה) להניח ידיו על גלילי גומי שמסתובבים.. זו סיבה להיווצרות חשמל סטטי שעובר לידיו ולגופו של הבנאי. לכן הבנאים חייבים לנעול נעליים מיוחדות עם סוליה שמעבירה את החשמל הסטטי שמתחיל להצטבר על הגוף דרך הסוליות של הנעליים לרצפה. אם הפועל אינו נועל נעליים אנטי סטטיות החשמל הסטטי שעובר אליו נשאר על גופו. רק כאשר הוא נוגע בגוף מתכת החשמל הסטטי מוארק לאדמה. אם הוא נותן יד לפועל אחר שיש לו נעליים אנטיסטטיות (לא סוליות גומי או פוליוריטאן אלא עור) ז.א. מעבירות זרם חשמל העובד השני מקבל מכת חשמל.

באחד המפעלים פועל שעבד בבניית צמיגים והיה עם נעליים עם סוליות גומי מבודדות היה צריך לקחת עם קופסת פח קטנה כמות קטנה של בנזין מתוך קערת הפח הפתוחה. הוא ניגש עם ידו האחת ללא הקופסא ורצה להרים מצד אחד את הקערה המלאה בבנזין. תוך כדי שקירב את ידו נוצר ניצור בין ידו לגוף הפח של הקערה . הוא היה טעון והקערה הייתה מפח ובכך נוצרה הארקה.

היות ומעל כל נוזל דליק ישנם אדים דליקים הניצוץ הדליק את האדים ואח"כ את כל הבנזין בקערית.

מיד פרצה אש. היות ובאותו מפעל מערך כוננות כיבוי אש היה מעולה תוך מספר דקות היו מספר עובדים עם ציוד כיבוי והאש כובתה.

אזהרה: חשמלאים העובדים בעבודות חשמל חייבים בנעליים מבודדות מגומי. אסור להם לנעול נעליים אנטיסטטיות מכל סוג שהוא.

64 – שרפה של מחסן בו אוחסנו שקי נייר מלאים כוטניון שהוא חומר דליק ורעיל מאוד-

על עובד קבלן הוטל לחתוך פסי ברזל שבמבנה הגג של מחסן בו חומר דליק באמצעות מסור בלבד.

במקום במסור יד הפועל השתמש במדלקת חיתוך באמצעות להבה וגרם לשרפה גדולה.

במפעל לייצור מוצרים כימיים החליטו להוסיף עוד אולם אחסון צמוד לטור של אולמות מחסנים צמודים.

הגג המשופע בלט מעל הקיר החיצוני ביותר לידו היה צריך לבנות את האולם החדש. כדי שיהיה אפשר

להוסיף גג חייבים היו לחתוך את הפטות (פסי ברזל) בגג שבלטו מחוץ לקיר החיצוני. בתוך המחסן היו

שקים רבים עם חומר מאוד דליק ורעיל. מהנדס המפעל החליט בתבונה רבה שבמקום יעבדו הכול בידיים

ולא ישתמשו במדלקות לחיתוך הפטות. הוזמן קבלן והמהנדס עצמו הסביר והבהיר לקבלן ולעובדים אצלו

שהחיתוך יעשה אך ורק במסור יד. הוא דאג לכך שהקבלן לא יוריד את מערכת החיתוך בלהבה ממכוניתו.

ליתר הקפדה והשגחה על הביצוע הנכון נשאר במקום עובד מחלקת הנדסה כמפקח. הפועלים של הקבלן

החלו לעבוד עם מסור יד לחתכו מספר פטות פסי ברזל עליהם מניחים את לוחות הכיסוי של הגג. המפקח

היה חייב ללכת לשירותים והתריע בפועלים שלא יעשו דבר אל רק עם המסור יד.

כשהפועלים ראו שהמפקח הלך הם קרבו את המכונית שלהם למקום העבודה והשתמשו במדלקת וחתכו

עם חמצן. מספר גיצים חדרו דרך המרווח שבין לוחות הכיסוי של הגג והדליקו ,כנראה תחילה, את נייר

השקים של החומר הדליק ומכן זה המשיך וכל המחסן נדלק. המפקח הספיק לרות את ההתחלה מרחוק

והודיע על אזעקה. צוות המפעל החל מיד בכיבוי האש וכבאית הגיע מיד וביחד כיבו את האש בתוך

המחסן החיצוני לפני שזה המשיך למחסנים הצמודים. כששאלו את הפועלים למה הם הפרו את ההוראות

הם ענו " זה קשה היה לחתוך נכל עם מסור".

הנזק היה גדול מאוד כי זה כבר היה מוצר מוכן לייצוא. עם חתימת ההסכם עם הקבלן הוא נדרש להביא

פוליסת ביטוח לצד ג' לכיסוי נזק לרכוש או בני אדם בשטח המפעל. הוא הציג.

כשבאו אנשי המפעל להודיע לחברת הביטוח של הקבלן על השרפה והנזק הם נדהמו לשמוע שאין לקבלן

ביטוח בכלל.

מה קרה? אנשי המפעל ראו וצילמו את הפוליסה שחברת הביטוח הוציאה לקבלן. אבל את המקור לקח

איתו הקבלן הוא הלך אל סוכן הביטוח שלו והודיע לו שהיות ולא קיבל את העבודה הוא מבקש לבטל את

הפוליסה וכך עשה סוכן הביטוח.

עו"ד החברה תבע את הקבלן לפיצויים על הנזק שהפועלים אצלו גרמו למפעל. לקבלן לא היה כסף ולא

רכוש. הנזק כולו נפל על חברת הביטוח של המפעל.

הוצאה הנחייה לכל המפעלים בחברה שבכל מקרה שמפעל עומד להזמין קבלן לביצוע עבודה והמפעל

דורש, לפי הכללים, פוליסת ביטוח מתאימה מצד הקבלן, עליו להציג למפעל התחייבות מצד חברת

הביטוח ששום שינוי לא יעשה בפוליסה אלא אם אישור מטעם המפעל. בנוסף בפוליסה יופיע כמבוטח גם

המפעל.

65 - טעות בחיבורי קווי חשמל מקרה התחשמלות-

במפעל בו מכונות לעיבוד שבבי עמדו מספר מכונות האחת בהמשך של השנייה בקו ישר. מעל קו המכונות עברה מערכת החשמל ובה קופסאות המפסקים הראשיים של כל מכונה. לכל מכונה היה מעליה קופסת המפסק שלה. באחד הימים בא איש אחזקה לטפל במכונה אחת. הוא הסתכל למעלה והפסיק את המפסק שהיה מעל המוכנה בה היה צריך לעבוד. הוא גם ווידא שהמספר של המכונה מופיע בקופה שמעליה. כשהוא החל לעבוד הוא נגע בנקודת חשמל במכונה וקיבל מכת חשמל.

איך זה קרה?

לפני חודשים רבים היו צריכים לטפל בשתי מכונות האחת בהמשך של השנייה כולל הפסקת חשמל בכל קו ההספקה ופירוק החיבורים של חשמל אל הקופסות שלמעלה. כאשר חיברו בחזרה את הכבלים מהמכונות אל המפסקים למעלה חיברו אותם בטעות האחד במקום השני וכך היה שהמפסקים היו האחד מעל המכונה השנייה וההפך.

חוסר זהירות של החשמלאי שחיבר את הכבלים.

בכל פעם שיש לבצע עבודה כל שהיא הדורשת הפסקת חשמל לציוד ולמכונה לאחר ביצוע הניתוק במפסק חובה לבדוק על המכונה אם הניתוק בוצע כהלכה.

66- התחשמלות בעלי מקצוע – מהנדס חשמל במפעל וחשמלאי ראשי של מפעל -

66-א- במפעל גדול מאוד התחשמל חשמלאי ראשי למוות–

ביום שבמפעל לא עבדו באו החשמלאי הראשי של המפעל ועוזר לבצע עבדת אחזקה בלוח חשמל של אחת המחלקות. הוא החדר החשמל המפעלי הוא הפסיק את הזרם אל לוח החשמל במחלקתי ואח"כ התחיל לבצע את המתוכנן. תוך כדי כך הוא נדרש לקדוח מספר חורים על אחד הפחים. הוא הלך לחדר החשמל המפעלי וחיבר את הזרם אל הלוח המחלקתי. הכניס את התקע של המקדחה לשקע קרוב וביצע את עבודת הקדיחה. לאחר מכן , לא ברור למה, מבלי לנתק את הזרם עוד פעם בלוח המפעלי הוא התחיל לבצע עבודה על הלוח המחלקתי שבו היה זרם חשמל.

הוא התחשמל במקום ונפל הצידה ובכך ניתק את עצמו ממקור הזרם.

במשך זמן זה העוזר לא הה במקום כי יצא להביא משהוא וכשחזר מצא את האחראי עליו שוכב מת ליד הלוח שהיה בתחזוקה. הוא קרא לשומרים של המפעל והם הזעיקו אמבולנס ומשטרה.

66- ב – במפעל גדול התחשמל מהנדס החשמל –

היות ובמפעל ישנה דרישה גדולה מאוד לחשמל הותקנו מספר שנאים באולם שנאים נפרד.

כאשר הוחלט על טיפול ואחזקה של השנאים הפסיקו את העבודה במפעל, המהנדס חשמל ניתק את הזרם לשנאים ואח:כ החל לבצע המתוכנן. זה היה בקיץ ונער עבד איתו. הוא ביקש מהנער לנקות מתחת למפסק גדול מאוד של אחד השנאים. הנער אמר שהוא הולך לשטוף את ידיו בשירותים. למהנדס כנראה לא הייתה סבלנות והוא ניגש בעצמו לתחתית השנאי ברצותו לנקות אבל אז התחשמל למוות.

כאשר הנער חזר הוא ראה את המהנדס ולמזלו לא ניגש אליו ורץ לשומרים לבקש עזרה. איש לא נגע במהנדס עד שבאו אנשי חברת החשמל שהוזעקו למקום.

אינני ידען בחשמל. כפי שנאמר לי למרות שנותק המפסק הראשי נשאר מתח שיורי בין שני צדי המפסק וכאשר המהנדס ניגש למקום עבר זרם בין שתי הקצוות והוא באמצע.

66 –ג - נהג מנוף פגע עם הזרוע הקו חשמל עילי בשעת מעבר בשער המפעל –סולל בונה באר שבע.

נהג של מנוף על גלגלים נסע לכיוון היציאה מהמפעל לכיוון הכביש ואז עבר מתחת לכבלים העיליים של חשמל. היות והזרוע הייתה מורמת היא פגעה בחוטי החשמל וכוך נוצרה קשת גדולה.

הנהג נבהל וירד מהמנוף עם רגל אחת והשנייה נשארה על מדרגת המנוף. עם הנגיעה באדמה הוא התחשמל.

במקרים מסוג זה אסור לעשות מה שעשה. היה עליו להמתין על הרכב עד לניתוק זרם החשמל הרכב לא היה מוארק לאדמה ובגלל שהיה על צמיגים היה מבודד מהאדמה ולא נשקפה לנהג סכנה. היה עליו לקפוץ עם שתי רגליו באוויר.

67 – מאריך ידית מפתח צינורות – פגיעה קשה בכל אצבעות יד ימין-

בישיבה של ועדת הבטיחות במפעל טענו נציגי הפועלים שאחד הפועלים נפגע קשה באצבעות יד אחת כאשר טיפל באחזקה של מכונה ישנה והאשימו את ההנהלה שאינה מחדשת את המכונה הזו.

מה סיפור שהם סיפרו:

פועל ניגש לבצע עבודה על מכונה שיש בה שני גלילים בגובה מול הבטן במרחק מה האחד מהשני. כאשר מפעילים את ידית ההפעלה של המכונה שני הגלילים מתקרבים האחד לשני. לטענת הפועל כאשר ידו הייתה בין הגלילים הוא נכשל בצינור שהיה לאורך המכונה ואז נפל עם ביטנו על ידית ההפעלה כשידו נתפסה בין הגלילים .

כמו במקרים רבים אחרים כל חברי ועדת הבטיחות ואני יצאנו למקום האירוע. בעת שהגענו למקום הגיע גם הפועל שנפגע כשכל כף ידו חבושה.

הוא הסביר שוב את מה שסיפר לחבריו.

אבל – הגלילים היו במצב מגע ואז כאשר הוא נשען על הידית הגלילים התרחקו האחד מהשני. ראיתי זאת וגם אחרים ראו. שאלתי איך בכל זאת קרתה התאונה. נציגי הפועלים התקיפו אותי מילולית בצורה די פוגעת על שאני מטיל ספק בדברי הנפגע.

יו"ר הועדה החליט לסגור את הישיבה וכל אחד הלך לדרכו. אני ליוויתי את הממונה על הבטיחות לחדרו. אני רציתי מאוד לדעת איך קרתה הפגיעה הקשה בידו של הפועל ובקשתי מהממונה על הבטיחות ללכת איתי שוב למכונה. כשהגענו למקום לא היו פועלים כי זו הייתה הפסקה אבל אחד הפועלים שראה אותנו באים קרא לנו וסיפר:--

הפועל היה צריך לפתוח אום של בורג בקוטר גדול. הוא ניסה לפתוח את האום עם מפתח שבדי גדול ולא הצליח. הוא הלך וחזר עם צינור ארוך שאותו הלביש על ידית המפתח ואז בהישענו בכל גופו על הצינור וכשהוא חובק אותו בתי ידיו ניסה לפתוח את האום. הוא הצליח אבל כשהצינור ירד על שולחן המכונה הוא קיבל מכה בין הצינור לשולחן המכונה וארבעת אצבעות ידו נסדקו ביד השנייה הייתה פגיעה קלה.

תמיד כאשר משתמשים בכלי עבודה לפתוח בורג או אום של בורג יש ללחוץ על הכלי עם כף יד פתוחה. כך אם הידית תתקל בגוף קבוע הידית של הכלי תקבל את המכה.

68 – א -עבודה במקום מוקף - מספר אנשים נספו בעת ניסיון להציל חבר שנחנק בתוך שוחת ביוב

שוחת ביוב בתל אביב – סרט עיריית תל-אביב.

מספר פועלים ובראשם מנהל עבודה במחלקת אחזקה של עיריית תל-אביב נשלחו לטפל בבור של שוחת ביוב.

הם לא לקחו איתם ציוד מגן אישי שהם ידעו שחובה עליהם להצטייד בו ולהשתמש בו לפי הכללים שהודרכו.

פועל אחד נכנס לבור ופתאום הפסיק לדבר. מנהל עבודה נכנס גם כן והוא מת בגלל הגזים שנמצאים בתוך הבור.

האחרים הזעיקו אמבולנס ואת חבריהם שיביאו את הציוד המתאים מהמחסן. זה רק אפשר להוציא את שתי הגופות מהבור.

ב – באוניה להובלת פחם-תחנת הכוח בחדרה -

69 - נפילות מגובה בשעת עבודה על כלי רכב -

א -בשעה שנהג משאית עמד על חבילות של קרטון גלי ורצה לפרוס את הכיסוי/ ברזנט הוא נפל הצידה על מסגרות העץ שמסביב לארגז ומשם למטה על הכביש שליד המשאית כשהוא מנסה לעצור עצמו בעת הנפילה. הוא נפגע לא קשה.

מסקנה- בכל מקום עבודה שאין אפשרות להקים מעקה מסביב לאדם העומד בגובה מסוכן יש להתקין מעל משטח החניה של המשאית פס עליון (מונורייל) שעליו מורכבת עגלת גלגלים קטנה שאליה מחברים את החבל של חגורת בטיחות אליה יתקשר הנהג. בכך אם יקרה מקרה של נפילה מגובה הנפילה תיעצר מיד.

ב – בכול מקום עבודה שחייבים לעמוד על גג של אוטובוס – במשך הייצור או במוסך לתיקונים- חובה על העובד להתחבר עם חגורת בטיחות למונורייל שלאורך התקרה שלאורך האוטובוס.

ג – במפעל כימי כאשר מיכלית עמדה ליד עמדת ההטענה בנוזל כימי. לרשות הנהג מוצב במקום סולם

ומרפסת די רחבה שהנהג יכול להגיע למכסה העליון כאשר הוא מוגן בפני נפילה. אבל, ברוב המפעלים

אליהם מסופק הנוזל אין מרפסת דומה ואז על הנהג לעלות על המדרך שלאורך המיכלית עד שהוא מגיע

למכסה שעליו לפתוח. היו מספר מקרים שכאר הנהג ניסה להגיע אל הפתח הוא החליק ונפל מטה.

באנגליה דווח על מספר רב של מקרי מוות בגלל תאונות מסוג זה.

סיכון דומה קיים בעליה על מיכליות המובילות מלט בתפזורת וגרעינים בתפזורת.

ישנן מיכליות שעליהן ישנו מתקן הגנה מתאים המורכב מסולם ומדרך עליון שלאורכו יש מעקה. את

המעקה מרימים לפני העלי על המיכלית ומוריגים לפני התחלת הנסיעה.

70 - נהג משאית עמד על ארגז המשאית בשעה שהעמיסו עליו צינורות פלדה ארוכים –

את הצינורות העמיסו באמצעות מנוף זרוע על גלגלים. הנהג הנחה את העגורנאי איכן להניח את חבילות הצינורות. כאשר חבילה קשורה הונחה על חבילות אחרות פתאום החבילה נחתה הצידה על רגליו. הוא נפגע קשה ברגל אחת.

אין להרשות לנהג או לעובד המפעל לעמוד על ארגז משאית במשך ההעמסה.

71 - סילו קמח במאפיה התפוצץ – פועל נפצע קשה.

פועל עבד בריתוך על גג של סילו לאגירת קמח העשוי מברזל. בגג היה פתח והסילו היה בפעולה. הוא היה צריך לחתוך ברזל ועשה זאת עם מדלקת ריתוך. כנראה שגץ נפל דרך הפתח פנימה ובגלל שבפנים היה אבק של קמח ובכמות ובמצב של נפיצות הגץ גרם לפיצוץ והגג הועף ואיתו הפועל.(להסביר נקודות תפוצות אבק)*

72 – צמידים גרמו לשבירה של כף יד –

בשני מפעלים לייצור מוצרי גומי קרו שני מקרים שנסיבותיהם מאוד דומות.

72-א - בייצור משתמשים בסרטים של בד או של גומי ארוכים מאוד. הסרט צריך להגיע למקום השימוש בו בצורת גליל. לאחר השימוש בו הסרט פתוח לכל אורכו. כדי לגלגל את הסרט שוב לגליל משתמשים במכונה מופעלת ביד – מנוע חשמלי ולידו כפתור הפעלה. הפועלת מסובבת מספר פעמים את קצה הסרט על הציר ואח"כ כשהיא מחזיקה ביד שמאל את הסרט הפתוח היא לוחצת על כפתור ההפעלה למספר דקות ואז מפסיקה את סיבוב הציר כדי שתוכל לפרוס את המשך הסרט. במקרה אחד הפועלת ענדה ביד שמאל צמיד. כאשר היא הפעילה את סיבוב הציר הצמיד נתפס בקרע בסרט והיא לא הספיקה לעצור וכף ידה נמשכה לציר וכמעט נתלשה ממקומה. ההתנגדות לסיבוב שנוצרה גרמה להפסקת הסיבוב.

הפועלים שעבדו לידה פעלו במהירות –כאשר אחד רץ להביא קרח השני רץ להזעיק עזרה והשלישי הביא תחבושת. מהירות ההגעה של האמבולנס ויוזמתם של הפועלים גרמו לכך שהפועלת הגיעה ישר לחדר ניתוח בבית החולים הקרוב. לאחר ניתוח ארוך ניצלה היד אומנם עם מגבלות מסוימות.

72 – ב - במקרה השני , למרות שהפועלת לא ענדה תכשיטים בידה, היד נתפסה בסרט. היא הצליחה לעצור את סיבוב הציר וידה התעקמה. היא הובהלה לבית החולים. שם הצילו את ידה כמעט ללא שאריות מהנזק המידי.

73 - גלגלי שער הזזה יצאו מהמסילה והשער נפל – נמל חיפה מקרה מוות + מכתשים ללא פגיעה

בשערים שמורכבים על פתחים במפעלים ישנם שערים רבים המורכבים על פס המחובר למשקוף באמצעות גלגלים. במקומות רבים ההרכבה נעשתה ללא כל הגבלה לגלגל להתרומם ולצאת מהפס המוביל. היו מספר מקרים שכאשר צד אחד ז.א. גלגל אחד התרומם, כל הדלת באותו צד זזה החוצה. ובמספר מקרים הגורם לתזוזה זו היה כל כך חזק שכול השער נפל ארצה. (תמונות)

במקרה אחד, שפורסם בעיתון, ליד השער עמד במקרה פועל והשער נפל עליו והרגו במקום.

במקרה אחר הגורם לתזוזה הייתה מכה של קלשון של מלגזה שגרם לכל השער ליפול החוצה על הכביש ללא נפגעים.

מה ניתן לשכלל כדי שהשער לא יוכל ליפול. (מאריכים את תפסני הגלגלים בצד הפנימי עד שהתפסן נוגע כמעט בזוויתן וכך, גם אם הגלגל יוזז ממקומו\ הפס הארוך שלידו לא יאפשר לשער ליפול.

דרך אחרת היא להרכיב על השער מתחת לפס המוביל פסי ברזל שישמשו כמעצורים שלא יאפשרו לדלת ולגלגל להתרומם ממקומם הנכון.

74-א - שערי תריס גלילה נפלו ממקומם בהיותם למעלה ללא מעצור מתאים -

במפעלים רבים מורכבים על הפתחים בקירות המבנה תריסי גלילה מסוגים שונים. בתריסים שהורכבו בשנים האחרונות ישנם מעצורים המופעלים אוטומטית בזמן שהשער מורם. כך שבמקרה של תקלה במערכת ההפעלה התריס לא יכול ליפול מטה .

בתריסים שהורכבו לפני מספר שנים לא היו מעצורים אוטומטיים כאלה. במפעלים היו מוסיפים מעצור מסוג מסוים המופעל ידנית כאשר התריס כבר למעלה. היו מקרים שלא שמו את מעצור היד ודווקא אז קרתה תקלה וכל התריס נפל למטה בבת אחת. במקרה אחד זה קרה מיד לאחר שאחת הפועלות עברה דרך הפתח .

74 – ב – דלת פלדה נפלה בשעת פתיחה- ללא נפגעים-

דלת פלדה כבדה הותקנה במקומה באמצעות שני צירים. כאשר מישהו פתח את הדלת היא נפלה החוצה. בבדיקה הסתבר שאחד משני הצירים כבר היה שבור(החתך היה כבר חלוד) וכאשר פתחו אותה החוצה המשקל שלה גרם לשבירת הציר השני.

כל דלת כבדה – מברזל וגן מעץ – יש להתקין שלשה צירים כך שאם אחד נשבר השניים האחרים ימנעו נפילת הדלת וסביר שאז גם יראו את הציר השבור.

74 – ג - בשעה שהתקיימה הפגנה של עובדי עוף העמק היה במקום צלם של הטלויזיה. בעת שעמד בקו התנועה של השער מישהו גרם לסגירת השער. בעת תנועת השער לכיוון עמוד השער נלכד ביניהם הצלם ונפצע.

בכל שער הזזה צריך להיות התקן למניעת תנועתו בעת שמי שהוא או משהו עובר בקו התנועה של השער. ההתקן צריך להיות כזה שעם המגע בגוף השער ייעצר ומיד ינוע לכיוון הפתיחה.

75 – תלישת שערות מקרקפת -

75 – א - נער בעל רעמת שיער גדולה עבד במסגרייה של מפעל ע"י מקדחת עמוד-

הממונה על הבטיחות ומנהל העבודה במסגרייה דרשו ממנו לחבוש כובע בד כל שהוא אך הוא סרב.

היות ואביו היה עובד וותיק במפעל לא ניתן היה להפסיק עבודתו. באחד הימים לאחר שהוא קדח מספר חורים בלוח פלדה הוא נשען קדימה עם ראשו כדי לראות מיקום של החור הבא מבלי לעצור סיבוב המקדח.

שערותיו נתפסו במקדח המסתובב ונוצרה לו קרחת מקומית בראשו ובנוסף הוא קיבל מכה חזקה בראשו.

הוא נלקח מיד לבית החולים.

אביו בא בטענות לממונה על הבטיחות ולמנהל העבודה.

75 – ב - במפעל פועלת עם צמה ארוכה עבדה ליד מכונה מוגנת מלפנים כשבצד הרחוק ממנה מסתובב ציר. יום אחד הפועלת התכופפה לקחת משהו שנפל על הרצפה בחזית המכונה . כאשר התכופפה הצמה הועפה קדימה והגיעה עד הציר המסתובב. הצמה נתפסה בציר ומשכה את השער. היא נפגעה קשה בראשה.

76 - בלון גז גפ"מ. ללא בולם להבה התפוצץ בגלל להבה חוזרת-

במפעל לערגול פלדה למוטות פלדה ישנו שלב שנוצר "נחש" ארוך מאוד של עשרות מטרים. בגלל סיבות שונות ותקלות בייצור קורה שפס ארוך כזה לא נחתך לחתיכות אורך כרצוי ואז צריך לפסול את כל הפס. כדי שאפשר יהיה לעשות מזה גרוטאה שניתן לחזור ולהתיך במפעל ההתכה חותכים את הפס הארוך לחתיכות קטנות באמצעות יחידת חיתוך עם חמצן וגפ"מ. את עבודת החיתוך עושים עם מדלקת ארוכה כי הפלדה עדיין חמה מאוד וקשה להתקרב אליה.

דרשתי מספר פעמים מאנשי המפעל להרכיב בולמי להבה בכל צינור של יחידות הריתוך/חיתוך עם גז כולל ליד הבלונים הגדולים הניידים של גפ"מ. במפעל התנגדו כי נאמר להם שבשעת חיתוך עם גפ"מ לא יכולה לחזור להבה חוזרת למידלקת ולמיכל.

לצערי באחד הימים קיבלתי טלפון מהמנכ"ל שאמר " צר לי להגיד לך שצדקת כי הבוקר התפוצץ בלון גפ"מ באותה עמדת חיתוך של סרטי הפלדה.

מה שקרה הוא שהפועל התחיל לחתוך וקרתה לו תקלה והאש נכבתה. הוא ניקה את הפיה של המידלקת ופתח שוב את הגזים והחל לעבוד אבל שוב נכבתה הלהבה. הוא הניח את המידלקת והלך אל בלון הגז שהיה מונח ליד קיר שהפועל לא יכול היה לראות אותו. ממש לפני שהפועל הגיע לקצה הקיר, שמאחורי הפינה עמד המיכל, הוא שמע התפוצצות וראה חלקים של המיכל מועפים הצידה.

הבלון חולק לשלשה חלקים- שתי הכיפות ושצילינדר.

הפועל יצא בהלם. לא היו נפגעים.

77 – בשעת פריקת מטילי פלדה מקרון רכבת בעזרת עגורן A בצורה פסולה נגרם מקרה מוות -

מספר קרונות רכבת הגיעו למפעל ועליהם מטילי פלדה בחבילות קשורות ובחבילות שנפתחו והמטילים

הונחו בצורה אקראית על גבי החבילות הקשורות. הקרונות חנו על מסילת הרכבת בין העמודים של עגורן

עילי על מסגרת הנעה על מסילות על הקרקע. שני פועלי קבלן נשלחו לעלות על הקרון והיה עליהם

לקשור כבלי הרמה מסביב לחבילה ואז המנופאי היה צריך להרים את החבילה ולהזיזה הצידה במטרה

להניחה על האדמה. כאו עמד פועל וותיק של המפעל שתפקידו היה לסמן לעגורנאי איכן להניח את

החבילה.

כאשר שני הפועלים רצו להכניס כבל הרמה מתחת למספר מטילים לא קשורים הם השתמשו במוט ברזל

-לומב- כדי להרים קצת את קצה המטיל ובכך לאפשר הכנסת הכבל מתחתיו. לאחר שהצליחו הם סימנו

לעגורנאי להרים קצת כדי שיוכלו להכניס כבל אחר קצת יותר לכוון מרכז המטיל. היות והעגורן לא חנה בדיוק מעל הכבל החדש כאשר העגורנאי התחיל להרים כל הצד הזה של המטיל הסתובב על הקצה השני כמרכז סיבוב וזה יצא לכוון הפועל שעמד למטה פגע בו קשה והרגו במקום.

הודיעו למשטרה ולמפקח עבודה אזורי. נציגים הגיעו מיד למפעל.

לאחר מספר שבועות הוגשה תביעה פלילית נגד –

1) המהנדס הראשי בתפקידו כממלא מקום המנכ"ל,

2)האחראי במפעל על התחבורה שהיה איש הקשר עם נציגי הרכבת

3) נגד הממונה על הבטיחות על שלא בדק במקום העבודה אם העבודה מתבצעת כסדרה.

המשפט התנהל בחדרו של שופט שלום. הופיעו לפניו מפקח עבודה,נציג המשטרה וכן לבקשתנו נציגי

הנמל ורכבת ישראל.

אני הופעתי כעד מקצועי וטענתי שהאחראי העיקרי על נסיבות המקרה זה הנמל כמעמיס המטילים בצורה

"זרוקה" שמסכנת את המפרקים וכן הרכבת כמוביל המשא שמתפקידה לוודא שכל משא מונח על הקרון

בצורה נכונה ובטיחותית שתאפשר פריקה בטוחה.

הסתמכתי על הוראו מנהל הרכבות האמריקאי.

בית המשפט קיבל את הטענות בעיקרן אבל הטיל על המפעל קנס כספי ובזה סגר התיק הפלילי.

78 - פועל יצא מאולם, ייצור כנראה בהליכה מהירה, באותו זמן עבר ליד היציאה משאית ודרסה אותו למוות

במפעל גדול בו מספר כבישים פנימיים שבחלקם עוברים קרוב לקירות אולמות הייצור ולאורך פתחי היציאה מהאולמות. לפועל ייצור היה ויכוח קשה עם אחד מחבריו לעבודה בתוך אולם ייצור ומיד אחרי כן יצא בסערת נפש לכוון היציאה ויצא החוצה מבלי להסתכל על הכביש. משאית שעברה במקום דרסה אותו למוות.

גם בתוך שטח מפעל חובה על הולכי רגל להסתכל לשני הכיוונים של הכביש לפני שחוצים אותו.

79 - כאשר פועלים עבדו על קטע גג שמעל מכונה באולם הייצור נשבר הלוח וכלי עבודה נפל ונגע באפו

של העובד ליד המכונה.

במפעל הוחלט לבצע פעולת תיקון על גג של אחד מאולמות הייצור. במקרה כזה חובה להורות על הפסקת העבודה בכל השטח באולם שמתחת לקטע הגג עליו יעבדו. במקרה המדובר לא עשו זאת.

הפועלים המשיכו לעמוד ולעבוד ליד המכונות. תוך כדי ביצוע העבודה על הגג נשבר הלוח והכלי שהיה בידו של אחד העובדים נפל למטה. בעת הנפילה הוא פגע באפו של הפועל שמשיך לעבוד ליד המכונה.

הפועל עצמו שעבד על הגג הצליח ליפול הצידה ולא נפל דרך הפתח בגג.

(מקרה זה מזכיר את המקרה שהיה באולם הספורט בבית הספר בבאר שבע. שם עבדו על הג כאשר בתוך האולם המשיכו הנערים באימון כדורסל. למרבה הצער הגג כולו נפל ושני נערים נהרגו.

תמיד,תמיד יש לסגור את כל השטח שמתחת לגג עליו עומדים לעלות- גם אם לא מבצעים עבודה.

80 – מכה בראש ממשקולת של מכבש יד עם משקלות.(תמונה)

במספר מפעלים משתמשים לכיפוף פח באמצעות מכבש יד עם משקלות על מוט מסתובב .

באחד המפעלים פועל די גבוה הפעיל את המוט המסתובב וקיבל מכה בראש.

הוצאה הנחיה להתקין מסביב לשתי המשקלות פס ברזל בצורת מעגל ובכך תמנע כל אפשרות להכניס את הראש לתוך האזור המסוכן של תנועת המשקלות.

לאחר שזה בוצע לא דווח על מקרה נוסף.

81 – להבה חוזרת בשעת הדלקת דוד קיטור -

בעבר , כאשר התכוונו להדליק את הדלק שמוזרם לתא הבערה פתחו את ברז הדלק ובעזרת אש חיצונית המוחדרת לתוך תא הבעירה גורמים להתלקחות טיפות הדלק היוצאות מפית המבער.

כאשר הדלק לא נדלק מיד מסיבה כלשהיא חייבים להפסיק את פעולת ההדלקה כי בינתיים נכנסה פנימה כמות גודלה של דלק . חייבים להמתין עד שריכוז הדלק בתא יקטן.

באם המסיק לא מפסיק את זרימת הדלק לתוך התא ובמקום זה ממשיך לנסות להדליק תצטבר כמות גדולה של דלק עד שההדלקה מצליחה ואז תהיה בתוך התא התלקחות פתאומית בלתי מבוקרת של כמות גדולה של דלק והלחץ בפנים התא יגרום להתפרצות האש החוצה. באם המסיק נמצא עדיין במקום הוא עלול להיפגע קשות (תמונה).

82 - התפוצצות מיכל לגפ"מ בשעת הייצור שלא-

לשם ייצור של בלונים לאחסון גפ"מ חותכים שלש חתיכות של פלדה בגדלים המתאימים לשלשת החלקים ממנו מורכב הבלון – שניים יעובדו לכיפות ואחד , גדול יותר, יעובד לגליל של הבלון.

לאחר מכן מרתכים את שלשת החלקים כדי לייצר את המיכל. במרכז הכיפה העליונה קודחים חור ומבצעים בו הברגה. בחור זה יורכב בעתיד הברז עם הווסת שמורכבים על הבלון.

לשם סיום העבודה יש לגרום להרפיית הריתוכים. זאת עושים בתוך תנור שבו מכניסים את הבלון. החימום נעשה באמצעות חשמל. לאחר סיום משך ההרפיה משאירים את הבלון בתנור עד להתקררות שמאפשרת להוציאו מהתנור.

כאשר מסיימים את ביצוע ההברגה מרכיבים על הפייה פקק מפלסטיק כדי למנוע כניסת לכלוך.

באחד הימים השאירו את הבלונים, לפני ההרפיה, בערב בחצר מתחת לגג. באותו לילה ירד גשם .

בבוקר , כמדי יום, הפועלים לקחו את המיכלים להרפיה. הכניסו לתנור והפעילו את החימום.

פתאום הייתה התפוצצות שנשמעה בכל המפעל. כשהגיעו לתנור מצאו אותו מפורק ואת המכל

"פתוח" בצילינדר שלו.

בחקירת המקרה הסתבר, כסביר ביותר, שבאותו מכל לא הרכיבו פקק ואז במשך הלילה חדרה כמות מסוימת של מי גשמים לתוך המכל דרך החור הקטן.

כאשר חיממו את המכל המים שבתוכו התאדו לקיטור וכנראה הצליחו בחלקם לצאת דרך החור. אבל החור היה קטן וחלק גדול של הקיטור שנוצר במהירות רבה לא יכול היה להיפלט החוצה וכך נוצר לחץ בתוך המכל שעלה עם עלית הטמפרטורה וגרם למתיכה של הצילינדר עד שזה נקרע ונפתח .

83 - עובד שעבד ליד מקדחה כשלידו כפפות נפגע קשה בידו-

83 – א - עובד עבד ליד מקדחה בקידוח פיסת ברזל כשהוא החזיק בה בידו. הוא נהג לכפוף כפפות וכך גם בעת ביצוע עבודתו זו. תוך כדי העבודה נשמט מידו החלק שהחזיק כי המקדח "נתפס" בחור שקדח וזה גרם להסתובבות חתיכת הברזל . תוך כדי סיבוב זה חתך את הכפפה ואת כף היד שבה נגרם חתך עמוק.

83 – ב – עובד עבד ליד מקדחה בקידוח חלק ברזל שהיה מחוזק נכון לשולחן של המקדחה. תוך כדי העבודה הוא רצה לנקות שבב שנשאר על הלוח ואז קצה של "אצבע" של הכפפה נתפס במקדח המסתובב ומשך את הבוהן ממקומו. הכפפה נקרעה לא לפני שהבוהן כמעט נתלשה ממקומה. נגרם נזק לבוהן.

84 - פריטים שונים שנפלו במחסנים וגרמו לפגיעות בעובדים-

84 – א – במחסן בו אוחסנו שקים שהונחו בערמה האחד על השני( לא על משטחים) בצורת הצלבה כדי שהערמה לא תגלוש הצידה עבדו פועלים בהעברת שקים מהערמה למשטח בעבודה בידיים. תוך כדי כך גלשו מספר שקים הצידה ונפלו על רגליו של אחד העובדים. נגרם לו שבר ברגל אחת.

84 – ב- במפעל לייצור קרטון גלי הונחו חבילות של קרטונים האחד על השני. בשעת העבודה ליד הערמה פתאום החליקו מספר קרטונים ופגעו באחד העובדים.

84 – ג – במפעל בהקמה הונחו על הרצפה מספר קורות ברזל גדולים בערמה בלתי מסודרת. תוך כדי הנחת הקורות אחת מהן נפלה הצידה על רגלו של הפועל שעבד במקום. נגרם לו שבר ברגל.

85 – יובל גד - ביצוע עבודה בצורה פסולה – גרימת קטיעת אצבע יד -

במפעל לייצור בתים טרומיים להרכבה באתר הבנייה ישנן מספר מכונות שבהן משטחי ברזל גדולים עליהם מניחים תבניות שבתוכן יוצקים את האלמנט – קיר, תקרה ,חלקי בנין אחרים.

המשטח עשוי כך שבצד אחד ישנו ציר פלדה גדול שכאשר מסובבים אותו כל המשטח עם האלמנט מורמים ממצב אופקי למצב ניצב

הציר מחובר אל המשטח עם ברגים מפלדה. את הציר ניתן לסובב לפי הצורך ואיתו מורם כל המשטח. יום אחד תוך כדי שיפוץ כל היחידה וכאשר ציר הפלדה אינו מחובר למשטח רצה בעל המקצוע לחבר ביניהם באמצעות ברגיי החיבור. הוא הכניס אצבע ידו בחור של הציר והרגיש שהחור בפלטה הגדולה לא נמצא מולו כדי לאפשר חיבור הבורג. במקום לקחת דורן בקוטר ובאורך מתאימים הוא השאיר את האצבע בתוך החורים וביקש מהעוזר שלו שיזיז קצת את הציר. העוזר לא השלים את הנדרש כי הפועל המקצועי זעק מכאב כי האצבע נקטעה בחורים בין שני החלקים.

86 - במפעלי הפלדה שרפה על מבנה עגורן עילי נייד של 80 טון –

בשעת ביקורי במפעלי פלדה בעכו פרצה אש על מבנה העגורן העילי הנייד הגדול של 80 טון. עגורן זה מופעל מעל אולם מפעל ההתכה. בגלל תנאי העבודה בסביבת העגורן מתבצעת עליו ביקורת כל יום. .

העגורן ממלא דלי גדול מאוד המוצב בקצה האולם בגרוטאות. כאשר הדלי מלא העגורן מעביר אותו

עד למעל התנור ושופך את הגרוטאות לתוך התנור. במשך פעולה זו עפים לסביבה ניצוצות רבים. מיד

לאחר שסיימו שפיכת הגרוטאות העגורנאי הסיע את העגורן לקצה האולם.

תוך כדי כך הוא ראה שאש התלקחה על גבי העגורן במקום שנשפך גריז שלא נוקה תקופה ארוכה. מכבי

אש הוזעקו למקום וביחד עם עובדי המפעל הצליחו לכבות את האש לפני שעלולה הייתה להתפשט.

זה קרה בגלל שלא ניקו את הגריז שנשפך והצטבר על מבנה העגורן.

87 – תאונה בגלל חוסר תאום בין שפת האחראי לשפת העובדים-

בשנת 1952 עבדתי כמהנדס מכונות בהקמת תחנת הכוח של מפעל המלט "שמשון" בבית שמש (לאחר שנים רבות נשר בית שמש). במקום הורכבו 8 מנועי דיזל ענקיים המורכבים ממספר חלקים ושכל חלק שלהם שקל למעלה מטונה.

במקום לא היה חשמל וכל העבודה של הרמה והעברת החלקים נעשתה באמצעות עגורן עילי נייד שהופעל ידנית באמצעות שרשרות.

באחד הימים היינו צריכים להרכיב חלק של גוף של אחד המנועים על חלק של בסיב המנוע. לאחר שהעגורן הובא עד מעל לבסיס התחילו להוריד את החלק לאט לאט. אני עמדתי ליד החלק העליון ובאמצעות דורן ארוכה ניסיתי לברר לאן יש להזיז את העגורן והחלק התלוי ממנו. כאשר מצאתי שהחורים לברגיי החיבור בחלק העליון היו מעל אלה של החלק התחתון בקשתי משני עובדים שהיו ליד השרשרת איתה ניתן להוריד את החלק להתחיל להוריד "לאט לאט". כשהחלק העליון כמעט נגע בחלק התחתון ראיתי שזה לא בדיוק חור מעל חור ואז צעקתי "די" שני הפועלים משכו את השרשרת והורידו בבת אחת את החלק.

כאשר כעסתי ושאלתי למה עשו זאת וש"די זה די- לעצור" הם ענו "אנחנו מרומניה וברומנית די זה הלאה"

זה נגמר ללא נזק וללא פגיעה בעובד .

במשך השנים שמעתי על מקרים נוספים של חוסר הבנת השפה ע"י מבצע ההוראה שגרמו למצבים מסוכנים.

88 – אצבע עברה בין גלגלי שיניים של מכונה-ונפגעה קשה -

במפעל עמד ליד מכונה דוממת מנהל עבודה באחזקה והסביר לפועל מה לעשות על המכונה.

תוך כדי כך היה עליו להראות מה קורה כשהמכונה בעבודה לפני ההדממה הורידו את המגן שישנו קבע

במקום ולכן כאשר הניעו את המכונה כדי לראות מה קורה היו גלגלי השיניים חשופים.

מנהל העבודה הוציא מכיסו מטר מפס פלדה ובאמצעותו הצביעה על גלגלי השיניים הפועל רצה לחזור על

ההוראות ואז התקרב לגלגל שיניים והאצבע שלו נכנסה בין שיני גלגלי השיניים ונפגעה קשה.

תמיד כאשר מצביעים על חלקים של מכונה- גם כאשר היא מנותקת מהחשמל - יש לעשות זאת באמצעות

פס עץ או סרט מדידה.

89 – חרט מקבל משקפי ראיה חדשים-

חרט מדרגה גבוהה עבד במחלקת אחזקה במפעל ולא היה מוכן להרכיב משקפי מגן בשעת העבודה. לאחר שנדרש על ידי וע"י הממונה על הבטיחות במפעל ושוב הביע את התנגדותו הוא גם הסביר מדוע " כאשר אני מרכיב משקפי מגן זה מפריע לי לראות טוב".

במשך השנים שמעתי מרופאי עיניים כי משקפי מגן עלולים להפריע למי שיש לו בעיות ראייה.

שאלתי את החרט מתי היה בפעם האחרונה אצל רופא עיניים. "אוי זה כבר שנים שלא הייתי"

קיבלתי ממנו הבטחה שעוד באותו יום הוא יזמין תור אצל רופא עיניים.

לאחר כחודש בביקורי הבא באותו מפעל נכנסנו למסגרייה והממונה על הבטיחות אמר לי "תיכף תהיה לך הפתעה". וכן היה . כשהחרט ראה אותי הוא הפסיק את העבודה ניגש אלי כשעל אפו משקפיים חדשות וכמעט חיבק אותי ואמר "תודה – עכשיו אני רואה!!"

הוא קיבל משקפי ראייה חדשות שהעדשות קיבלו טיפול הקשיה המתאים למשקפי מגן

90 - מכבש מכאני גדול – בעת מכה חוזרת קטיעה של אצבעות-

מכבש מכאני מוגן בפני מכה חוזרת ע"י מפסק מיוחד הנמצא בחלק העליון של המכבש וכאשר ההלמוניה מגיעה לנקודה מתה עליונה המפסק מפסיק את הזרם שמפעיל את המכה הבאה.

בנוסף יש למכבש מגן קדמי שכאשר הוא פתוח לא ניתן להפעיל רצונית את המכבש.

במפעל זה מייצרים סירי נירוסטה. התהליך מתחיל בדיסקים גדולות של פח נירוסטה בקוטר המתאים לנפח הסיר שמתכוונים לייצר כמוצר סופי. בעת הייצור מכניסים את הדיסק ומניחים על תבנית השכב של המכבש. לאחר שסוגרים את המגן לוחצים בשתי ידיים על שני כפתורים המופעלים רק הדדית ואז מתבצעת המכה של הרכב/ההלמוניה. כאשר הרכב עולה לנקודה מתה עליונה פותחים את המגן ומוציאים את מה שעומד להיות סיר.

לאחר הכיפוף ולאחר שהפועל פתח את המגן ובשעה שהוא רצה להוציא את המוצר מהשכב ירדה מכה נוספת של הרכב ופגעה קשה בידו.

המפסק המיוחד שהיה מותקן במכבש למניעת פעולה נוספת של הרכב היה ישן ולאחר מספר שנים של חוסר בדיקה ואחזקה ולכן זה לא פעל והרכב המשיך למטה .

בבדיקה של כל המרכיבים במכבש התגלה שהמגעים במפסק היו משופשפים וסדוקים ולכן זה לא פעל.

91 - שרפה על גג סילו גבוה בשעת ביצוע עבודות אחזקה של הציוד על הגג –

במפעל מספר ממגורות/סילו לאגירת גרעינים שהם חומר הגלם לייצור שמן מאכל. בעת ביצוע פעולת אחזקה על גג אחד הסילו הפועל היה צריך להשתמש במבער לחיתוך ברזל. כל היחידה הייתה על הכביש ליד הסילו ואת הצינורות עם המדלקת העלו למעלה בעזרת חבלים. תוך כדי ביצוע החיתוך קרתה תקלה ובגדיו של הפועל התלקחו. הוא והעוזר הצליחו לכבות את האש אבל הפועל נכווה קשה.

עובדי המפעל הזמינו את מ.ד.א. וגם את מכבי אש. אנשי מ.ד.א עלו למעלה באמצעות הסולמות הצמודים לסילו והגישו עזרה ראשונה אבל בגלל מצבו הפגוע לא יכול היה לרדת בכוחות עצמו בסולם.

אז הגיעו אנשי מכבי אש ובעזרת סולם גבה וציוד נוסף הם הצליחו להוריד את הפועל הפגוע והוא הובהל לבית חולים.

הפועל נכווה קשה ועבר הרבה זמן עד לביקור שלו במפעל.

92 –באחד הסיורים שלי במפעל במחלקת אחזקה ראיתי נער, שעבד בחופשת הקיץ, מפעיל ;מקדחת עמוד ללא משקפיי מגן. בנוכחות הממונה על הבטיחות במפעל שעמד לידי שאלתי את הנער למה אינו משתמש במשקפיי המגן שסופקו לו. הוא התחיל להסביר וכמובן שלא קיבלתי מה שאמר ובקשתי מהממונה על הבטיחות לבקש את מנהל המחלקה להפסיק עבודתו של הנער, לאלתר. אז, הנער השתכנע והרכיב את משקפי המגן. לאחר מספר ימים התקשר אלי הממונה על הבטיחות וסיפר לי "אתה זוכר את הנער עם משקפיי המגן?" כאשר עבד בקדיחה נשבר המקדח והחצי עף לכוון עיניו ונתקע בעדשת המגן של המשקפיים. ברור שאם לא היו לו משקפיי המגן המקדח היה ממשיך הלאה לתוך העין ..........

93 - אדם עבר בין שני אוטובוסים כשבאחד המנוע פעל – נשברו שתי הרגליים-

במגרש חניה של אוטובוסים חנו האחד מאחורי השני כשבאוטובוס הקדמי המנוע פעל. אחד הנהגים שהיה במגרש הלך מצד אחד שבמרווח בין האוטובוסים לכוון הצד השני, אבל באותו זמן בדיוק הנהג בקדמי נסע קצת לאחור . הוא לא ראה את חברו שהיה מאחוריו.

הפגיעה הייתה קשה בשתי הרגליים של הנהג שעבר בין המכוניות.

מסקנה שהיא נכונה וטובה בכל מקרה שמי שהוא מתכוון לעבור בין שתי מכוניות מצד אחד לשני – יש לוודא שבשתי המכוניות לא יושב נהג וכן שהמנועים בשתי המכוניות לא פועלים ורק אז אפשר לעבור בבטחה מצד אחד לצד השני.

הייתי נוכח כאשר מי שהוא עבר בין שתי מכוניות מהצד של המדרכה לכיוון הכביש כשנהג אחד החל לנסוע. למזלו של העובר שהמרווח בין שתי המכוניות היה מספיק גדול והנהג הנוסע שמע את צעקתו ועצר על אתר.

אני אישית עמדתי לנסוע לאחור בחניה ליד מדרכה. הסתכלתי לאחור ולא היה איש וכשאני ממשיך להסתכל לאחור התחלתי לנסוע אחורה באיטיות רבה. באותו זמן מישהו עבר בין המכוניות. למזלו ולמזלי ראיתי אותו ועצרתי על אתר.

כשהערתי לו על כך קיבלתי מנה של קללות!!!

94 - נפילה ממרפסת עליה לתא עגורן – העובד נפל ונהרג

במפעל מתכת הייתה מרפסת ועליה מעקה. העגורנאי היה עולה על המרפסת דרך סולם ומשם עבר

לתא העגורנאי שעל העגורן. באחד הימים עלה עובד על המרפסת ולא ראה במקום את העגורן. אז,

כנראה החליט לבדוק איכן העגורן בעבודה. באותו רגע העגורן היה בקצה הרחוק של אולם

הייצור. העובד נשען על השער הקטן שבמעקה ואז השער נפתח החוצה והעובד נפל ארצה ונהרג.

יצאה הוראה לכל המפעלים לבדוק שהשער נפתח "פנימה" לכוון העומד ליד המעקה.בכך העובד

שישען על השער ידחוף את השער לכוון סגירה. באותו זמן התבקשו הממונים על הבטיחות לוודא

שגם הדלתות של תאי העגורנאים שעל העגורנים יפתחו פנימה לתוך התא.

התוצאה - עובד שעומד לעלות לעגורן חייב לתפוח את השער הקטן שבמרפסת לכוון גופו ולאחר שפתח אותה יעלה לכוון הדלת של תא העגורן וידחוף אותה פנימה לתוך התא.

אותה הדרך תהיה גם ביציאה מתא העגורן לכוון המרפסת.

95 - פקיד גרם לשרפת מעילו בחדרו-

פקיד הגיע בבוקר גשום וקר לחדרו בבנין משרדים. הוא כוון את התנור החשמלי הנייד. הוריד את מעילו והלביש אותו על גב הכיסא. אח"כ עזב את חדרו ונכנס לשירותים שמול חדרו.

באותה קומה באחד החדרים הקרובים לחדרו היה כבר הפקיד שזה חדרו.

אני הייתי בחדרי שנמצא כעשרים מטר במסדרון שבו החדר האמור. פתאום שמעתי צעקות אש!!! אש!!!. יצאתי מחדרי וראיתי עשן יוצא מחדרו של הפקיד. בדרך לחדר היה הידרנט וגלגילון בעמדת כיבוי אש. לקחתי את הגלגילון ורצתי לכוון החדר. אז ראיתי שהעשן כמעט נפסק והפקיד השכן יוצא למסדרון כשבידו מטפה אבקה .

בינתיים הפקיד שהלך לשירותים יצא משם וראה את המהומה אך עדיין לא הבין מה קרה עד שנכנס לחדרו וראה את ההרס.

בבניין לא היו אז ספרינקלרים.

מה שקרה- הפקיד הניח את מעילו על הכיסא שהיה קרוב מאוד לתנור שזה עתה הדליק.

אין להשאיר תנור דולק ללא השגחה. יש תמיד להעמיד תנור חימום במרחק סביר מכל חומר או פריט שעלול להתלקח.

96 - פועל שעבד בניקוי חלונות בגג של קניון נפל על הזכוכיות ולתוך הקניון ונהרג

על גג של קניון ישנם חלונות בצורת משולש ולאורך כעשרים מטרים.

כדי לאפשר עבודה בטחה בעת ניקוי או תיקון הזכוכיות הותקן לאורך הגג סולם בצורת משולש ,שעליה עלו משני הצדדים, כשזה ניתן להזזה בקלות על גלגלים.

העובדים שנתבקשו לנקות או לתקן פגמים בחלונות היו עולים על הסולם שהיה במרחק קטן מעל הזכוכיות וכך ניקו אותם.

באחד הימים מסיבה שאינה ידועה אחד מצמד העובדים שעבדו במקום לא עלה על הסולם ושוב מסיבה לא

ידועה נפל על הזכוכית של אחד החלונות ודרכה נפל לרצפה הקניון מטרים רבים מתחת לגג.

במקום היה מנהל עבודה שמתפקידו היה לוודא שהפועלים עלו על הסולם.

אבל ממש לפני המקרה יצא מהגג לשירותים.

משרד העבודה והמשטרה חקרו את המקרה.

הוגשה תביעה פלילית נגד מנהל העבודה ונגד מנכ"ל החברה שבה עבדו.(תמונות)

97 - חשב מפעל עבד רוב היום ליד שולחן עבודה נמוך מדי למימדי גופו- קיבל כאבי גב

במפעל גדול החשב התאונן על כאבי גב שלטענתו נגרם לו בגלל ישיבה ממושכת ליד שולחן העבודה שלו.

כאשר ראיתי את מקום העבודה ראיתי מיד שהשולחן והכסא עליו הוא יושב אינם מתאימים למימדי גופו .

הוא גבוה יחסית לאחרים. הצעתי לו לבחור בין התקנת לוח דיקט משופע במסגרת כך שהשולחן יהיה

יותר גבוה או להעמיד את ארבעת הרגליים של השולחן על ארבעה לבנים. הוא בחר באופציה של

הלבנים. בביקורי לאחר כחודש הוא קיבל אותי בחיוך רחב. הוא סיפר שהוא יושב זקוף וכאבי הגב כמעט

ונעלמו .

מקרה דומה היה למנהל כוח אדם במפעל. הוא בחר באופציה של לוח משופע מוגבה במסגרת.

גם הוא אישר שכאבי הגב פחתו.

98 - כאבים בשורש כף היד

בכול פעולה מאומצת שנעשית עם כף יד נוצר לחץ מזיק על שורש כף היד.

בעבודות שונות כשעובד/מזכירה/כתבנית/כל פעולת ייצור בידיים ישנה השפעה מזיקה על שורש כף היד במידה מזערית כל פעם. כאשר פעולה זו מתבצעת מאות פעמים או יותר ביום עבודה ובמשך שנים ההשפעה המזיקה מצטברת עד כדי גרימת כאבים חזקים באזור שורש כף היד.

בדקתי מקרה של עובדת שעבדה בחיתוך וניקוי דגים במפעל לייצור שימורי דגים. היא עבדה ביד ימין כאשר החזיקה את הדגים ביד שמאל. באחד הביקורים במפעל מנהל העבודה הציג לי את העובדת ובשיחה היא סיפרה לי על הכאבים.

הנחתי את מנהל המפעל לבקש מרופא התעסוקתי באזור לבקר במפעל ולרואת את עבודתה של העובדת וגם לבדוק אותה.

לאחר בדיקה במקום הרופא שלח את העובדת לתקופת מנוחה וגם נתן הוראות להחליף בין מקומות העבודה של פועלות .

מספר מקרים הגיעו לידיעתי של עובדות קבועות ליד מסוף מחשב התלוננו על כאבים בשורש כף היד. הוזמן רופא תעסוקתי אשר נתן הנחיות מתאימות לעובדות ולהנהלה.

99 - עגלה הנעה על מסילות על גלגלי פלדה עלתה על הרגל של מנהל עבודה-

המקרה קרה במפעל בו נעות עגלות שעליהן משא כבד על מסילות לאורך קטעים של המפעל

באחד הימים מנהל עבודה עמד ליד המסילה ודיבר עם אחד הפועלים כאשר רגלו מונחת על המסילה. גלגל של העגלה שנעה לכיוונו עלה על רגלו. נקטעו לו קטעים של שתי אצבעות ברגל.

חובה להתקין בשני הצדדים של כל גלגל פס מגן, (בצורת מזלג עם שני קצוות) שימנע כל אפשרות שהגלגל יעלה על רגלו-נעלו של עובד שרגלו מונחת על גבי אחת המסילות. מגן זה יותקן כך שכאשר העגלה נעה לכוון רגלו של העובד המגן ידחוף את הרגל הצידה וגם יגרום לעובד לסלק את רגלו מהמסילה.

סביר שאם מנהל העבודה היה נועל נעלי בטיחות התוצאה הייתה אולי פגיעה אבל קלה הרבה יותר.

100- א - שרפה של כל בית חרושת לייצור שמן מאכל (יצהר)

ב- שרפה של כל מפעל קרטון "מיכלי כרמל"

ג – שרפה של אולם ייצור במפעל קרטון "קרגל"

ד – שרפה של מחסן מרכזי בסולתם.

ה – שרפה של מחסן כותניון במכתשים ב"ש וגם במכתשים רמת חובב

ו - שרפה של מתקן מיצוי שמן מבנזין – עץ-הזית

ז – שרפה המחלקת בדיקת צמיגים-אליאנס חדרה

ח – שרפה של בית קירור במפעל לייצור מוצרי מזון

ט - בדיקת ספרינקלרים

' - התפוצצות מטפה כיבוי אש שהיה בתוך המכונית שלי -

יא- שרפה בעמדת גריל המסעדה התפשטה לסביבה

א - תאור חלק מהחצר יצהר רמת-גן - המבנה בו היה מתקן המיצוי היה במעלה כביש כשהמבנה בו דודי הקיטור בחלק הנמוך של אותו כביש. מתחת לכביש עבר צינור לניקוז מי גשמים ז.א שמים שנכנסו בחלק העליון ירדו לכיוון החלק התחתון של הכביש.

במתקן המיצוי משתמשים בכמויות גדולות של בנזין ולקראת הטיפול מנקזים את הכול לתוך מיכל תת-קרקעי. אבל, הכול נשאר רטוב וכן חמות מסוימת של בנזין נשפכת על הרצפה.

באחד הימים למטרת טיפול במתקנים השביתו את הפעילות של כל המפעל כולל כמובן של מתקן המיצוי ושל דודי הקיטור.

הוחלט לנקות גם את צינורות הניקוז של מי הגשמים ולשם כך פתחו את המכסים של התעלה כשאחד מהם נמצא ליד הכניסה למתקן המיצוי ואחר ליד הכניסה למבנה חדר הדוודים.

בצהריים פועל החל בחיתוך ברזל באמצעות מדלקת גז-חמצן בקרבת הפתח שליד מתקן המיצוי. גיצים שנפלו על הרצפה חדרו דרך הפתח הפתוח לתוך צינור הניקוז ואז פרצה אש מכל הפתחים הפתוחים- כולל מהפתח שליד מתקן המיצוי.

היות והציוד והמערכות במתקן המיצוי היו פתוחות ובנזין שמשמש למיצוי נשפך והיה גם על הרצפה זה גם כן נדלק וגם נדלק המתקן הפתוח שהיו בו שאריות של בנזין. היות והאש פרצה גם דרך פתחים אחרים כולל זה שליד חדר בדוודים, למעשה האש פרצה בחלק ניכר של המפעל. עד שהגיעו הכבאים כל המפעל נשרף.

בשעת בדיקת השרפה במקום התברר מה הייתה הסיבה להתפרצות האש.

כשהיו שוטפים את רצפת מתקן המיצוי המים היו גוררים איתם קצת בנזין לתוך הפתח לתעלת הניקוז. כך קרה גם ביום שלפני השרפה. המים והבנזין "ירדו" לאורך צינור הניקוז עד מתחת לחדר הדוודים והלאה. כאשר גץ נפל לתוך הפתח שליד מתקן המיצוי זה הדליק את האדים וכול שאריות הבנזין שהיו בצינורות

אבל השגיאה החמורה ביותר הייתה שביצעו חיתוך עם גז ממש ליד מתקן המיצוי וזאת בניגוד גמור להוראות הקבע במפעל.

ב- במפעל לייצור קרטון גלי חומר הגלם הוא נייר הספוג בחומרים שונים. החומר מגיע למפעלים בגלילים גדולים כשהנייר לחוץ כגליל.

היות ונפח הגלילים הוא גדול מאוד נהוג לאחסן את הגלילים בחצר המפעל באזורים מתאימים.

במפעלים אלה חל איסור מוחלט לעשן או להדליק אש לביצוע עבודות אלא ברשות ההנהלה ובהשגחה צמודה של אנשי כיבוי-אש

לאחר ששת הימים התקבלו לעבודה בחצר המפעל מספר פועלים מהשטחים. לאחר ארוחת הצהוריים הם נהגו לשבת ליד הגלילים בצל ולהמתין לסיום ההפסקה.

יום אחד לאחר סיום ההפסקה וכאשר כול המפעל כבר היו בעבודה התגלתה אש בחצר הגלילים. עד שהוזעקו הכבאים כבר לא היה מה להציל וכל המפעל ומבני הייצור שבו נשרפו.

בחקירה שהתקיימה לאחר מכן הועלתה הסברה שאותם פועלים עישנו ליד הגלילים ויתכן שבדל סיגריה הדליק פיסות נייר שנופלות משולי גלילי הנייר.

יש תמיד להשגיח על ביצוע כל הוראות הבטיחות.

לאחר השרפה הזו הוקם המפעל מחדש. בכל שטח המחסנים ואולמות הייצור הותקנה נערכת ספרינקלרים.כולל מעל המחסן הפנימי של גלילי נייר.

באחת הלילות כאשר המשמרת השניה עזבה את המפעל ובמקום נשארו רק שומרים פרצה אש במחסן הפנימי של הגלילים. האזעקה הופעלה . השומר טפלן למונית שהסיע את עובדי המשמרת הביתה. הפועלים חזרו מיד למפעל . נכנסו לאלמות הייצור ולמחסנים אך לא ראו אש.

פתאום אחד צעק המים נוזלים מהספרינקלרים.

סגרו את המים ומה ראו.

בשטח שבין ארבעה גלילים גדולים צמודים היו ניירות שרופים והאש בגלילים גם עלתה למעלה ומספר גלילים מסביב היו רטובים.

מה שקרה הוא שמסיבה לא ידועה פרצה אש במרווח שבין ארבעה הגלילים והאש "כוונה " ישירות למעלה ובכך הפעילה מיד את הספרינקלרים מעל המקום. הספרינקלרים הופעלו מיד עם התפרצות האש וכיבו אותה ועם זאת הופעלה האזעקה.

בינתיים הגיעו גם מכבי האש אבל לא היה להם מה לכבות

ג – שרפה של אולם הייצור במפעל קרגל בלוד-(בשנות הששים)

במפעל הייתה מערכת גילוי עשן שהייתה מקושרת לתחנת מכבי אש ברמלה – מרחק מספר דקות נסיעה מהמפעל.

במפעל פעלו מלגזות עם מנועי דיזל וכן מדי פעם היו חייבים לבצע עבודות עם אש גלויה בהשגחת אנשי כיבוי אש של המפעל.

היום ומדי פעם העשן הפעיל את הגלאים וזה היה עובר למכבי אש היו מדי פעם מנתקים את המערכת ומפסיקים פעולתה. בכל פעם שעבדו עם אש גלויה היו במתכוון מפסיקים פעולת המערכת.

באחד הימים עמדו לבצע עבודת ריתוך חשמלי ולכן הפסיקו את המערכת והמסגרים ביצעו עבודתם. לאחר שסיימו, וזו הייתה שעה שלאחר שהעובדים כבר הלכו הביתה, המסגרים לא וידאו שהמקום נקי ומסודר ושגצים לא הגיעו לנייר, חיברו מחדש את מערכת גלאי העשן והלכו הביתה. זה היה עדיין בשעות אור.

פתאום השומר קיבל טלפון מתחנת כיבוי אש ואמרו לו שהאזעקה אצלם מראה על עשן במפעל וביקשו מהשומר להסתכל החוצה ולראות אם יש עשן. לדברי השומר הוא ראה עשן וכך אמר ליומנאי בתחנת הכבאים. לאחר מספר דקות השומר יצא בביתן השומר וראה עשן יוצא מאחד האולמות- זה שבו עבדו בריתוך- הוא טלפן לכבאים והזעיק מספר עובדים שעדיין היו במפעל.

זה היה מאוחר מדי.

בכל פעם שמבצעים עבודת ריתוך, ובמיוחד במפעלים שבהם חומר דליק, יש לנקוט באמצעים למניעת התפזרות גצים ובנוסף יש להשאיר במקום עובד שנמצא עם ציוד כיבוי אש בכוננות למקרה שלמרות שנקטו באמצעים הנכונים תפרוץ אש.

ד – שרפה של מחסן מרכזי כללי בסולתם –

בסולתם היה מחסן גדול מאוד בו אוחסנו כל החומרים שצרכו במפעל לצרכים שוטפים וגם חלקי חילוף לציוד והמכונות. בנפרד ובמקומות מבודדים היו המחסנים של חומרים דליקים וחומרי נפץ.

במחסן השתמשו במלגזה חשמלית והמטען שלה היה בתוך המחסן. כל עת שהמלגזה לא נדרשה לעבודה היו מחברים אותה למטען. כך עשו כל יום לפני סיום העבודה וסגירת המחסן.

ערב אחד לאחר שכולם כבר הלכו הביתה השומרים ראו אש במחסן והזעיקו את הכבאים.

עד שהם הגיעו לא היה מה להציל.

בספרות ובירחונים של האגודות הלאומיות הבריטית FPA והאמריקאית NFPA קראתי על מקרים של שרפה במקומות שפעלו מטענים למצברים של מלגזות. בקשתי מאנשי המפעל להוציא את המטען אל מחוץ למחסן – כפי שהמלצתי במפעלים אחרים- אבל כאן לא שמעו לי.

בחקירת חוקרי שרפות, הם העלו את הסברה שגץ שנוצר בשעת הטעינה גרם להתחלת השרפה.

במפעל אחר, בו ישנם מספר כלי רכב המונעים במנועים חשמליים וקשה להעביר אותם לסככה חיצונית החליטו להקים מספר עמדות עבור מטענים כשמסביב לשטח העמדה ובמרחק של לפחות שני מטרים הותקנו מעקים , והעובדים מקפידים לא לאחסן חומר דלקי בשטחי העמדות.

פתרון לא הטוב ביותר.

ה – שרפה של מחסן כותניון במכתשים ב"ש וגם במכתשים רמת חובב

החומר כותניון המיוצר במפעלי מכתשים – קודם בבאר שבע ומספר שנים ברמת חובב הוא חומר מאוד דליק. מאחסנים אותו בשקים במחסנים מבודדים ורק לחומר שה.

בגלל סיבות כימיות קרו שלשה מקרים(עליהם אני יודע) שאש פרצה בתוך המחסן מבלי שמישהוא גרם להתלקחותה. המחסן כולו נשרף.

ו שרפה של מתקן מיצוי שמן במפעל לייצור שמני מאכל-- עץ-הזית

לאחר שמפעל עץ הזית בקרית אריה בפתח תקווה נרכש על ידי כור תעשיות בע"מ ביקרתי במפעל וסיירתי בו עם הממונה על הבטיחות והמהנדס הראשי.

חזרתי למשרדי עם רשימה גדולה מאוד של המלצות לביצוע.

החלטתי שהחשוב ביותר לטיפול מידי זו מערכת כיבוי אש של המפעל.

מצאתי שקווי המים של המפעל היו של ^3 והמונה הראשי של ^2 .הלחץ ברשת העירונית היה נמוך מדי. קווי המים וההידרנטים במפעל לא היו בכל שטח המפעל.

ערכנו תוכנית לשיפור מערכת המים. המנכ"ל טען שאני יקר וזה יעלה הרבה כסף. לאחר מספר נידנודים שלי הוסכם לבצע מיד את השיפור המוצע במערכת המים שכלל בין השאר התקנת משאבת מים המופעלת במנוע בנזין עם חיבור לשעת חירום ישירות לקו המים העירוני(באישור העירייה)ועוד ציוד רב.

לאחר מספר חדשים, כאשר טיפלו באחזקה שוטפת של מתקן המיצוי בו משתמשים בבנזין מיוחד למיצוי השמן מהגרעינים אחד הפועלים השתמש בכלי עבודה מפלדה בניגוד להוראות הקבע המחייבות להשתמש אך רק בכלי עבודה מחומרים שאינם יוצרים ניצוצות במגע עם בטון. כשבוא עמד על המתקן בגובה של מספר מטים כלי עבודה מפלדה נפל על הבטון ויצר ניצוצות שגרמו לאדי הבנזין להתלקח.

התוצאה שהמתקן כולו התלקח ובער. אחד הפועלים נהרג מיד ושנים נכוו קשה.

המהנדס הראשי והפועלים שהיו במפעל הפעילו את המשאבה ומיד היה לחץ מתאים ובכך הצליחו לכבות את האש לפני שהכבאים הגיעו. מכבי אש הגיעו רק אחרי 20 דקות כי התחנה נמצאת בקצה הרחוק של העיר וזו הייתה שעת בוקר כשהתנועה בכבישים הייתה צפופה.

שוב נוכחנו שבהסתכלות נכונה על מצב קיים ניתן לשפר וגם ניתן לשכנע את ההנהלה..

לאחר מספר שבועות פגש אותי המכנ"ל של קבוצת מפעלי המזון בחברה ובשמחה אמר לי

"אתה אדם יקר אבל הצלת לי את המפעל",

יש גם מנהלים שמוכנים להודות – לאמור תודה וגם טעיתי.

ז – שרפה המחלקת בדיקת צמיגים-אליאנס חדרה

תוך כדי העבודה משתמשים גם בבנזין. הבנזין כמובן מתאדה לסביבה הקרובה. באחד הימים פרצה אש במקום. אחת הסברות הייתה שכאשר עברה ליד המקום מלגזה עם מנוע סולר כמראה נפלט גץ לסביבה או בגלל החום של צינור הפליטה האדים התלקחו.

העובדים במקום ובסביבתו הצליחו לכבות את האש תוך דקות. כל העובדים עברו הדרכה מעשית בשימוש בציוד כיבוי נייד- מטפים- וזה היה בשבילם "תרגיל חי".

ח – שרפה של בית קירור במפעל לייצור מוצרי מזון

במפעל לייצור מזון ירקות מוקפאים פרצה אש בתוך המחסן המרכזי. הדלתות היו פתוחות ואוויר זרם פנימה ובכך הלהבה התפשטה ושרפה את המשטחים מעץ וגם את הקופסות מקרטון. האש גרמה להתלקחות חומר הפוליוריטאן שהיה בתוך הקירות שהיו בנויים מלוחות סנוויטש = שני לוחות פח כשביניהם פוליוריטאן מוקצף. אש אומנם לא התלקח אבל החומר נשרף ונוצרו גדים מסוכנים ועשן. האש כילתה את כל המחסן.

ט - בדיקת ספרינקלרים

יש לוודא שמערכת הספרינקלרים נקייה מרפש ומאבנית. לצורך כך יש לשטוף את הצנרת לפחות פעם בשנה. בקצות הקווים חייבים להיות ברזים – שהותקנו עם ההתקנה של המערכת—ואת אלה פותחים ונותנים למים לזרום החוצה. לאחר הפקת זרימת המים יש לפתוח את הברז הראשי ולהזרים מים כדי לוודא שהצנרת נקייה. רק אז סוגרים את הברזים בקצות הקווים.

' - התפוצצות מטפה כיבוי אש שהיה בתוך המכונית שלי -

מטפי כבוי – שימוש בשרפות של כלי רכב

- באחד החגים כשהייתי באשדוד יעקב החניתי את המכונית שלי בחצר ליד חדרי המגורים. בשעות הצהרים ביום חם מאוד שמענו פתאום התפוצצות. יצאתי לראות הסיבה ומצאתי כי המטפה הקטן שהיה בתוך המכונית שלי התפוצץ וכל החומר שהיה בתוכו התפזר בתוכו.

זה היה מטפה עם גז.

החום היה גבוהה מספיק כדי להעלות את הלחץ בתוך המטפה עד כדי שהמכסה יצא ממקומו בגלל השפעת הלחץ הגבוה.

יא- שרפה בעמדת גריל המסעדה התפשטה לסביבה

במתקן לצליית בשר העשן נפלט לסביבה דרך ארובה. על דפנות המתקן ועל דפנות הארובה מצטבר במשך הזמן, שומן שמתקשה אבל זה דליק.

מקרה הזה , כמו במקרים אחרים שפורסמו בעיתונות, גץ שעלה דרך הארובה גרם להתלקחות השומן ובכך התפשטה האש גם לכיוון מטה וגרמה לשרפת המתקן.

בגלל הסיכון הידוע נדרשים בעלי סטקייות להתקין יחידה לכיבוי אש אוטומטית באמצעות גז. במקרה הנדון הותקנה מערכת חדשה אבל בגלל שהמתקין לא בדק את עבודת העובד שהתקין את המערכת היא לא הייתה בפעולה.