תאונות - נפילות שחקרתי

18 - נפילות –

א - בגלל החלקה - נפילה באותו מישור .

ב - נפילה למפלס תחתון -בגלל מעקה לא תקין - (כולל מקרי מוות,בתעשייה ובבניין).

ג - נפילה ממפלס גבוה במכונה באולם ייצור לרצפה בגלל שיטת עבודה לא נכונה

ד - בעת ירידה במדרגות – נפילה בגלל החלקה או בגלל מדרגות לא תקינות (תמונה).

ה - נפילה מפיגום נייד בגלל אי נעילת הגלגלים לפני שעלו על הפיגום (מקרה מוות) .

ו - עבודה על פיגום נייד על "משטח-עבודה" חסר ולא תקין– נפילה .

ז - נפילה מגג - בעת הקמת קונסטרוקציות של מבנים ; בגלל עבודה על גגות מכוסים בלוחות שבירים ללא שימוש בציוד עבודה ובטיחות נכונים (מספר מקריי מוות ועשרות פציעות קשות ) .

( - נפילות מסולמות שונים ובמקומות שונים –44+55+61).

ח- פיגום ועליו פועל נפגע ע"י תנועה של עגורן עילי שמעליו –(ראה 147)

ט- מעקה חסר בצידי המדרגות בבנין המשרד הטכני – (ראה 148)

א - נפילה באותו מישור-

א1 - במשרדים של חברה שמשרדיה היו במספר קומות ביצעו ניקוי המדרגות והרצפה בכל קומה ולאחר הניקוי עשו על המרצפות מריחה של חומר לביצוע "פוליש".- וזאת בניגוד להנחיות של הממונה על הבטיחות באותה חברה.

למחרת עם בוא העובדים לעבודה גם אני הגעתי לאותם משרדים ומיד כשהלכתי מהמעלית לאחד החדרים הרגשתי שהרצפה חלקה מאוד. המארח שלי קרא מיד לאחראי על הניקיון ודרש ממנו לבצע מיד שטיפה שאולי תנקה את החומר שעלול לגרם להחלקה על הרצפה.. הניקוי לא הושלם ואחת הפקידות שיצאה מחדר המדרגות לכיוון חדרה החליקה על הרצפה כשפניה למטה DOWN FACE והיא נחבלה בשפתיה ושיניה.

יש להקפיד לנקות רצפה עם חומרים שאינם משאירים חומר על הרצפה שעלול לגרום להחלקה.

א2 -- באחד המפעלים הגיעה משאית עם צינורות פח בקוטר גדול שיועדו לצנרת להספקת אוויר לתוך אולם באמצעות מאווררים גדולים.הצינורות היו מונחים האחד של השני במרכז הארגז.

באותו מפעל המחסנאי הראשי היה אחראי לבדיקה של כל הציוד שמגיע למפעל. הוא הגיע לקרבת המשאית ולאחר שבדק שמה שהוזמן הגיע הרשה לנהג המשאית ולעובדי המפעל להוריד את הציוד מעל גבי המשאית. תוך כדי ביצוע העבודה באמצעות מנוף וכבלים שנקשרו סביב אחד הצינורות, בעת ההרמה הצינור זז על גבי הארגז של המשאית

המחסנאי כנראה נבהל כשראה את הצינור הקשור זז לכיוונו והוא עשה צעד לאחור. הוא נפל לאחור וקיבל מכה בצד האחורי של ראשו ונפגע קשה מאוד. אמבולנס הובהל למקום אך בדרך לבית החולים הוא מת.

א3 --- נפילה על מדרכה בתיקון – אישה הלכה על המדרכה ברחוב. כשהגיעה לקרבת אזור במדרכה בו ביצעו תיקונים והחלפת מרצפות הרחוב, היא ראתה סרט בצבעים שונים ועליו שלט "אין מעבר". היא יכלה לעבור לצד השני של הרחוב ולהמשיך דרכה בבטחה על המדרכה ממול.

במקום זה היא החליטה לא להתייחס לשלט ולסרט והמשיכה בהליכה על החול והמרצפות שהיו עליו. . היא הלכה עם נעלים עם עקבים .

כאשר המשיחה על החול היא נתקלה באחת המרצפות ונפלה. היא נפגעה ברגלה וגם קיבלה שבר בידה.

מקרה די דומה קרה לגבר שהחליט להמשיך דרכו על מדרכה בתיקונים בהליכה לשער הכניסה לבית המשותף בו גר למרות שהמדרכה הייתה בתיקון ובהליכה של מספר צעדים לצד יכול היה להיכנס לביתו דרך מגרש החניה העילי.

בדקתי ושמעתי על מספר מקרים של אי התחשבות של הולכי רגל להתראות על סיכונים והמשך הליכה במקום מסוכן

גם כשאין סרט ולא שלט ורואים מדרכה שאינה תקינה ו/או בתיקון אין לנסות לעבור כי תמיד יש סיכוי לנפילה ופגיעה.

ב – נפילה ממשטח אחד למשטח נמוך יותר --

ב1 -- במפעל לייצור מלט מופעל כבשן ענק באורך של עשרות מטרים . לאורך הכבשן

ובקרבתו מותקנת "מרפסת" שרצפתה כ- 2 מטרים מעל פני הקרקע. לאורכה הותקן מעקה מקטעים של 3-4 מטר כל קטע כשכל קטע מחובר לרצפה באמצעות שני עמודי צינור.(הקטעים לא היו מחוברים ביניהם )...

באחד הימים היו צריכים לבצע עבודה מסוימת על דופן הכבשן. לביצוע העבודה הגיעו למקום פועל וותיק ובעל ניסיון ועוזר. ברגע מסוים התבקש העוזר ללכת למחסן להביא פריט מסוים.

כשהעוזר חזר למקום העבודה הוא ראה את הפועל הוותיק שוכב על הרצפה מתחת למרפסת כשהוא מת.

לידו מצאו קטע אחד של המעקה. עם קטעי העמודים מחוברים אליו.

מיד לאחר שלמקום הגיע אמבולנס וקבע את מותו של העובד הודיעו לי . בקשתי שלא יגעו בשום דבר שנמצא במקום ושיודיעו למשטרה ולמשרד העבודה

הייתי במפעל אחר הקרוב למפעל המלט והגעתי למקום תוך זמן קצר.

בדקתי את קטעי העמודים שנשארו מחוברים לקטע של המעקה שנפל וראיתי:-

במקום שהצינור "נשבר" הייתה חלודה בעומק של כמעט כל עובי הצינור.

הצבע הצהוב על המעקה וקטעי העמודים נראה שצבעו אותם לא מזמן.

הסברה היא שדרך חור קטן מאוד חדרו מי גשמים לתוך הצינור פנימה. והחלודה החלה לעכל את המתכת מבפנים. בנוסף-ההנחה היא שהפועל הוותיק נשען על המעקה ובכך גרם לשבירת העמודים . הוא נפל לאחור ונפגע בחלק האחורי של ראשו וכנראה מת במקום.

מיד יצאה הנחיה לבדוק באותו מפעל ובמפעלי המלט האחרים את כל העמודים במקומות הריתוך בעזרת פטיש חד המשמש לניקוי שלקה לאחר ריתוך בחשמל.

באותו מפעל מצאו עוד מספר עמודים, במקומות ובקומות שונים, בהם החלודה כבר החלה ליצור חורים שהתגלו באמצעות דפיקות עם הפטיש.

למחרת יצא מכתב לכל מפעלי כור תעשיות למנהלי המפעלים, המהנדסים והממונים על הבטיחות, להורות לאנשי אחזקה לבדוק את כל העמודים של כל המעקות.

לאחר מספר ימים הודיעו לי משני מפעלים בהם חומרים כימיים ואחד שאין בו חומרים כימיים שמצאו עמוד אחד בכל מפעל שהיה חלוד במקום הריתוך והחלודה כבר החלה.

באותו זמן התחילו לתכנן מפעל כימי גדול מאוד והמהנדסים המתכננים קיבלו הנחיות לתכנן מעקות עם ברזל "טי" או " זווית" אך בשום אופן לא מצינורות. כך שניתן לראות את הריתוכים של העומדים אל קטעי המעקה.

בנוסף קבענו כי בכל קומה קטעי המעקות שבין עמודי הבטון יחוברו ביניהם מהצד הפנימי של עמודי הבטון ובכך יהיו מעקות ארוכים המאובטחים ע"י מספר עמודים והחיבורים בין הקטעים..

הנחיה זו הועברה למתכננים של מפעלים נוספים שהוקמו במשך מספר שנים

במפעלים בהם בקומות העמודים של המבנה לא מאפשרים רצף של המעקות בקו ישר לאורך המבנה הונחו המהנדסים להורות על חיבור בין קטעי המעקות כשהחיבור נעשה בצד הפנימי של עמודי הקונסטרוקציה .

בכך – אם יקרה מקרה וזקיף של מעקה ינתק ממקומו תהיה הבטחה שלא כל המעקה ינתק ממקומו.

ג – במפעל עבדו על תיקון מכונה. מנהל העבודה של המחלקה בה עבדו רצה לזרז את ביצוע העבודה וניסה לעזור. הוא עלה על חלק בולט במעט במכונה בגובה של כאחד מטר והחל לעזור . מתוך ביצוע העבודה הוא זז מעט ואז נפל לאחור . נפילה זו גרמה לשבר באגן הירכיים. הוא סבל חודשים רבים כשהיה חייב להעדר מהעבודה.

ד - נפילה בעת ירידה במדרגות-

ד-1- פועל מיהר לעבור ממקום אחד למקום אחר בשתי קומות יותר נמוך במתקן של קונסטרוקציית

ברזל. הוא ירד במדרגות במהירות רבה אבל כשירד את המדרגה האחרונה אל המשטח התחתון הוא נפל

עם פניו וידיו קדימה. מעצם הנפילה נגרם לו שבר בעצמות שורש יד ימין.

למחרת , בבדיקה שערכתי במקום הלכתי בדרך שאותו פועל עבר ביום הקודם. תוך כדי הירידה במדרגות

ראיתי דבר שרובנו רואים לעיתים קרובות אך לא בדיוק שמים לב לכך- בגרם המדרגות הרום(גובה)של

כל מדרגה היה שווה לאחרים, מלבד הרום של המדרגה התחתונה ביותר שהרום שלה היה פחות

מהאחרים בלמעלה מסנטימטר אחד והרום של המדרגה העליונה היה יותר גבוה באותו הפרש. ומה

קרה? לפועל שירד במהירות ורגליו התרגלו לרדת גובה אחיד ממדרגה גבוה לנמוכה יותר נעצרה רגלו

בגלל הרום הנמוך יותר וכל גופו נטה קדימה וכך נפל. בדקתי את כל גרמי המדרגות בכל המתקנים

האחרים באותו מפעל, כולם עשויים מברזל ומצאתי שבכולם הרום התחתון פחות בגובהו והרום העליון

יותר בגובהו מהרום בכל המדרגות באותו גרם מדרגות.

מצאנו שהשרטוטים שנמסרו לקבלנים היו נכונים – הרום של כל המדרגות בכל המתקנים היה זהה

ושווה.

אז מה קרה? המתכננים לא לקחו בחשבון את הריצוף שקיצר את הרום של המדרגה התחתונה והאריך

את הרום של המדרגה העליונה!!!

לאחר שהמתקן קיים לא ניתן לעשות דבר.

לעשרות הצוותים להקמת מפעלים חדשים הערתי תמיד על התקלה הזו וברובם נעשה התכנון נכון,

כאשר מתוכן ריצוף של ריצפת הקומות.

ד – 2 – במשך הקמה של מפעל גדול בו הוקמו מספר מתקנים עם מדרגות ברזל הייתי מבקר לעיתים קרובות בבואי לייעוץ ועזרה למהנדס הבטיחות בהקמה שהיה במקום.

באחד הביקורים עלינו על גרם מדרגות ברזל שזה עתה סיימו להתקינו. תוך כדי העלייה, כאשר הנחתי את רגל ימין על אחת המדרגות, היא ירדה עם המדרגה בצד ימין בלבד. בצד השני לא נקרע הריתוך.

באותו יום יצאה הנחייה לכל הקבלנים ולמפקחים על הבנייה מטעם הנהלת המפעל לעבור ולבדוק את כל הריתוכים שנעשו בחלק התחתון של המדרגות וכן של העמודים של כל המעקים.

ד – 3 – אישה נפלה על גרם מדרגות לכוון המעקה . היות ובמעקה לא היה אזן אמצעי היא עברה דרך המרווח שבמעקה ונפלה על המדרגות בגרם המדרגות בצד העליון. היא נהרגה (מתוך הספרות תמונה)

ה – נפילה מפיגום נייד – פועל עבד על משטח של פיגום נייד ללא שנעל את הגלגלים כדי למנוע תזוזה של המשטח בהיותיו עליו. תוך כדי עבודה זז כל הפיגום נתקל במשהו שעצר אותו הפיגום נפל הצידה והפועל נפגע ומת.

ו - פועל עמד על משטח עליון בפיגום נייד. ה "משטח" היו למעשה שתי לוחות עץ בלבד. תוך כדי העבודה הוא הניח את רגלו מחוץ ללוחות העץ ונפל מטה. הוא נפגע בחלקי גופו.

ז – נפילות דרך פתחים בגג וכן בגלל שבירת לוחות גג -

ז -1 - מיכלי כרמל נפילה מגג דרך לוח פלסטיק שקוף ישן

מנהל עבודה ופועל חדש עלו לבצע עבודה על גג. לא נשמרו כללי הזהירות והפועל החדש נפל מהגג ונהרג.

על הגג היו מספר לוחות אבל כאשר המנהל ביקש מהפועל לעזור לו להעביר לוח ממקום אחד לשני הצעיר דרך על לוח של הגג שהיה עשוי מפלסטיק שבמקורו הוא קוף אבל עם חלוף השנים הפלסטיק השחיר

ז -2 – אליאנס- החלקה על לוח גג נפילה על לחות גג מאזבסט-צמנט ומוות

מנהל צוות אחזקת מבנים על גג אחד המבנים לצפות בעבודתם של מספר פועלי קבלן שעסקו בהחלפת לוחות כיסוי מאסבסט-צמנט. הוא רצה להגיע קרוב אליהם וכשהלך על לוח עץ(לוח זחילה) כנראה החליק נפל על לוח כיסוי ושבר אותו ונפל ארצה ומת.

ז- 3 – הקמה של מבנה ממ"ן בשדה תעופה- פועל נפל דרך קטע לא מקורה בגג-

חייל בחופשה הועסק על ידי הקבלן שעסק בכיסוי הגגות עם לוחות פח "איסכורית" במבנים החדשים של ממ"ן בשדה התעופה בן-גוריון. כשאותו חייל עמד על הגג עם מנהל עבודה זה שלח אותו ללכת על הגג ולהביא לחו עץ שהיה מונח על הגג במרחק מה מהמקום בו עמדו שניהם. החייל הלך ופתאום נעלם מהגג . הוא לא שם לב לפתח מרובע שנשאר פתוח על הגג לשם התקנת מאוורר גג ונפל מטה ונהרג.

מנהל העבודה טען שהפתח היה כל כך גדול שניתן היה לראות אותו תוך כדי הליכה על הגג.

ז -4 – החלפת לוחות צמנט-אזבסט בבית אריזה ברחובות – הפועלים עבדו לפי כל הכללים עם מספר לוחות. לקראת סיום יום העבודה, כאשר ציפו לבוא מכונית ההסעה הביתה, החל לרדת גשם. הפועל האחראי החליט שהיות ויש לו רק עוד לוח אחד להחליף הוא ישלים את העבודה. תוך כדי שינוי מקום אחד הלוחות הוא החליק ונפל ארצה כאשר הלוח שנפל עליו נשבר. הוא נפצע בידיו וברגליו. כשדברתי איתו למחרת בבית החולים הוא אמר " אל תמהר אף פעם". לא היה לי מה להגיד לו.

ז -5 – במפעל היה בתוך אולם הייצור מבנה ברזל מכוסה בלוחות צמנט-אזבסט בו היה משרדו של מנהל

המחלקה. הגג היה יחסית נמוך. כשהוחלט להחליף את לוחות הכיסוי של הגג שני פועלים עלו על הגג

להתחיל לפרק את הלוחות שרצו להחליף. אחד מהם נפל ארצה ונפצע.(תמונה)

ז -6 – קבלן קיבל על עצמו להחליף בגג של מחסן לוחות שנקראות "קנלטות" .(אליאנס)

הקבלן שלח שני פועלים שעבדו אצלו ואצל קבלנים אחרים מספר שנים. נציג של המפעל נשלח להראות לשניים את המיקום של המחסן ואת הקנלטות שיש להחליף. הם החנו את הטנדר שלהם על הכביש ליד ולאורך הקיר של המחסן. הם העמידו על ארגז הטנדר סולם שהגיע עד למפלס הגג.

נציג המפעל התריע בהם שאת הסדקים בלוחות הסדוקים ניתן לראות מתוך המחסן. הם התעקשו לראות את המצב בהיותם על הגג.

שניהם עלו על הגג ובהיות שניהם על אותה קנלטה שהייתה סדוקה זו נשברה ושניהם נפלו מטה. שניהם נפצעו ברגליים ובידיים.

1 – נפילה של מפעיל עגורן-עילי-נייד – מהעגורן לרצפת המפעל-

במפעל חדש, באולם ייצור, הותקן עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 12 טון .

רוחב העגורן כרוחב האולם – כ- 10 מטרים .

גובה המסילות כ- 8 מטרים .

כדי להקל על מפעיל העגורן לעלות ולרדת מהעגורן הותקנו בצד האולם ומתחת לעגורן מדרגות מתכת ובראשן מרפסת ובה מעקה תקני – וגם שער תקני שנפתח "פנימה" ז.א. שכאשר המפעיל יתכוון לעבור מהמרפסת אל תא המפעיל עליו למשוך את השער אליו ואז לעבור אל התא והשער ייסגר מאחוריו באמצעות קפיץ.(זה מבטיח שלא יפתח את השער "החוצה" ואז לעמוד על המרפסת ללא הגנה).

בשעה שהמפעיל מתכונן לרדת מהתא אל המרפסת עליו "לדחוף" את השער ולעלות על המרפסת והשער ייסגר מאחוריו .

באחד מימי העבודה, לאחר שהמפעיל השלים ביצוע המשימה שהוטלה עליו, בהיותו במרחק מהמרפסת והמדרגות , הוא החליט לרדת מהעגורן אל רצפת האולם. הוא הסיע את העגורן לכוון המרפסת וכאשר החליט שהגיע למיקום המתאים – ז.א. דלת תא המפעיל נמצאת מול השער שבמרפסת הוא קם ממקומו וללא כל שהייה צעד החוצה דרך הדלת של התא אך!! אך לרוע מזלו, דלת התא לא הייתה במיקומה הנכון ואז נפל למטה על רצפת האולם.

כתוצאה מהנפילה נגרמו לו מספר שברים של עצמות, כולל שתי הרגליים.

לאחר מספר חודשים הוא חזר לעבודה.

בעת חקירת המקרה, מיד לאחר שנשלח לבית החולים, הסתבר שהוא מצא "פטנט" איך לקבוע את המיקום הנכון מבלי להסתובב במושבו, היות והוא ישב בתא המפעיל כשגבו אל המרפסת, הוא סימן פס לבן על הקונסטרוקציה במקום שמול המרפסת וכל פעם שרצה לרדת הוא התכוונן לפי פס זה, קם ויצא החוצה מבלי לוודא שהוא אכן במיקום הנכון.

2 – נפילה מעגורן-עילי-נייד בעת ביצוע תיקונים עליו

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

לאורך העגורן הייתה מותקנת מרפסת, בצידה החיצוני הותקן מעקה תקני, הרצפה הייתה ממסגרות ברזל שבתוכן רשת תקנית למרפסת כזו ולהליכת בני אדם.

ביום התאונה קרתה תקלה במערכת החשמל של העגורן. עלו על העגורן שני חשמלאים – חשמלאי בכיר והשני עוזרו.

לאחר שהחלו לבצע את הבדיקות הנדרשות ביקש החשמלאי הבכיר מעוזרו לרדת לחשמלייה ולהביא מכשיר בדיקה מסוים.

החשמלאי הראשי המשיך בעבודתו לאחר שהעוזר כבר ירד. מסיבה שלא הובררה החשמלאי הראשי הרים את אחת המסגרות של רצפת המרפסת והניחה בצד שבו הוא עמד.

החשמלאי העוזר חזר עם המכשיר ובעת שהלך על המרפסת- כנראה- שהסתכל על החשמלאי האחר או מסיבה כל שהיא אחרת – לא ראה שחסר חלק מהרצפה ונפל דרך הפתח למטה וכתוצאה מזה נהרג במקום.

התברר כי החשמלאי הראשי לא מצא לנכון ולכן לא הזהיר את חברו על הפתח שברצפה.

אחת החובות של התנהגות העובדים במקום שיותר מאדם אחד עובד על אותה העבודה היא הקשר וההבנה בין הנוכחים. איש לא יבצע דבר מבלי לוודא שהאחרים יודעים על מה שהוא מתכוון לבצע וגם ווידא שכולם הבינו מה אמר. רק אז , מותר לבצע את מה שרוצים.

מדובר על העברת מידע מושלם על כל תוספת, שינוי או ביטול .

3 – התמוטטות עגורן צריח בעת ביצוע עבודות הרמה ליד בנין חדש.

מדובר על מפעל לייצור והקמה של בתים עם אלמנטים טרומיים (בניה טרומית).

המפעל החל בבניית בית מגורים של 8 קומות.

צוות ההקמה של העגורן צריח ביצע את עבודות התשתית שעליה הניחו, לאחר מכן, את הפסים עליהם ינועו גלגלי העגורן.(פסי רכבת)

לאחר ההתקנה, ולפני התחלת העבודה, בדק את העגורן בודק מוסמך, ולאחר שנתן את האישור המתאים החלה העבודה במקום.

מספר שבועות לאחר שהעגורן הופעל להרמת אלמנטים ומשאות אחרים ובעת שנע על המסילות

כאשר המפעיל יושב בתאו בגובה ובעת שהיה עם משא מורם נטה העגורן לצד ונפל על הבניין ואח"כ למטה על האדמה.

המפעיל נפגע בצורה בינונית והוסע בדחיפות לבית החולים.

בחקירה שהתקיימה כשעה לאחר קרות המקרה מצאנו כי פס אחד של המסילה זז ממיקומו המקורי – כנראה בגלל שינויים שחלו בתשתית- ואז כאשר הגלגלים היו בתנועה אחד מהגלגלים עלה על המסילה וזה גרם להטיית הצריח ולנפילתו.

ממקרה זה, אנו למדים שעם העובדה שלפני התחלת העבודה הכל נבדק לפי החוק וכללי הבטיחות ע"י בר-סמכה, יש להנהיג בדיקה יום יומית – גם של התשתיות ושל המרחק בין הפסים של המסילות - לפני התחלת העבודה בכל יום.

בספרות המקצועית שקיבלנו מחו"ל ראינו תמונות של מספר עגורני צריח שנפלו בגלל סיבות שונות, כולל מקרה דומה של שינוים שחלו בתשתית ובמסילות.

4 – נפילה לרצפת המפעל של עגורן-עילי-נייד

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

המקרה קרה במפעל לייצור מוטות פלדה לבנין בערגול בשיטת העבודה שהייתה נהוגה בו לפני כ- 30 שנה.

תאור תהליך העבודה –

המוצר של מתקן מפעל ההתכה, בו מתיכים גרוטאות, הם בולים של פלדה במידות של בערך

20X20 ס"מ ובאורך של כ-2 מטרים.

את הבולים האלה מובילים אל מתקן מפעל הערגול באותה חצר.

לפני תהליך הערגול מכניסים את הבולים לתנור חימום ענק.

כאשר הטמפרטורה של הבולים מגיעה לנדרש כדי לאפשר את הערגול במערגילות פלדה גדולות

מוציאים את הבול מהתנור, ומעבירים אותו למקום הכניסה למערגילה באמצעות מלקחיים גדולות מאוד(בצורת מלקחיים לבלוקים של קרח). מפעילים את המערגילה את המערגילה הראשונה ובאמצעות דחפן מיוחד דוחפים את הבול הלוהט לכיוון הכניסה למערגילה.

ביציאה מהמערגילה הבול קטן מאוד בחתך שלו ובהתאם נעשה ארוך. מעבירים את הפלדה ממערגילה אחת לשניה שיותר קטנה וכך הלאה עד שמגיעים לקוטר המבוקש בייצור.

ביום המקרה לאחר שהבול נדחף אל בין גלילי המערגילה הראשונה הוא נתקע . מפעיל המערגילה החליט למשוך את הבול בחזרה החוצה.

הוא קרה למפעיל העגורן שייעצר מעל המערגילה והוא עצמו הרכיב את המלקחיים על הבול הלוהט. הוא סימן למפעיל העגורן לנוע ולהתרחק ממקומו (הכבלים של העגורן היו כבר בזוית של 20-30 מעלות כלפי הרצפה ) ובכך הוא מנסה לחלוץ את הבול ממקומו.

באותו זמן מפעיל המערגילה החליט "לעזור" בחילוץ והתכוון להפעיל את הגלילים לכוון הנגדי למשיכה ובכך לאפשר לבול לצאת לכיוון שנכנס. אבל, הוא טעה ולחץ להפעלת המערגילה לכוון הנכון כוון ההפעלה.

אז , הבול כן נכנס בין גלילי המערגילה והמשיך בדרכו הרצויה ואיתו המלקחיים שנתפסו ביניהן ואז גם הכבלים של העגורן נמשכו "פנימה". המשיכה הייתה מספיק חזקה שגרמה לנפילת העגורן ממקומו על רצפת אולם הייצור.

מפעיל העגורן נפל עם העגורן ולמרבה המזל הטוב יצא בפגיעות קלות אך מבוהל מאוד !!!

עם עגורן יש לעבוד רק להרמת משאות ולא למשיכת משאות על הרצפה או לסוג עבודה אחר . הכבלים של העגורן יהיו תמיד, תמיד!! ניצב לפני רצפת האולם.

5 – נפילת עגורן-עילי-נייד

מדובר על עגורן-עילי-נייד בעל כושר הרמה של 10 טון שהופעל באולם תוצרת גמורה של מוטות פלדה לבנין.

העגורן נע על מסילות שהותקנו על קורות בטון שמונחות על עמודי בטון של מבנה האולם.

תא המפעיל מותקן בקצה צד אחד של העגורן.

עגורן זה הופעל להרמה של חבילות מוטות פלדה לבנין , לאחר שנקשרו לחבילות, ולהעבירן למיקום חדש.

לשם ביצוע העבודה מבלי להיתקל בציוד שמתחת למסלול התנועה של העגורן היה על המפעיל להרים את החבילות קרוב לגובה המקסימלי האפשרי.

באחת ההרמות כשהגיע לגובה המתאים הוא ניסה לעצור את ההרמה אך בגלל סיבה כל שהיא העצירה לא בוצעה והמנוע המשיך להרים את החבילה עד לנקודת מפסק הגובה. אבל גם זה לא פעל והמשך ההרמה גרם ועיוות קל של מבנה העגורן (כלפי מעלה) ולהזזת הגלגלים של העגורן "פנימה" ומחוץ למסילות ובכך נגרמה הנפילה של כל העגורן מטה.

מפעיל העגורן נפל עם העגורן ונפגע באופן בינוני והובהל לבית חולים.

לפני כל משמרת יש לוודא שכל מערכות העגורן פועלות באופן תקין.

למרות זאת תקלה עלולה לקרות תוך כדי ביצוע העבודה ולכן יש להדריך את המפעילים איך לפעול בתרחישים פתאומיים.

למשל – במקרה הזה יתכן שהפסקת הזרם מהמפסק הראשי שבעגורן מיד לאחר שהתקלה הראשונה קרתה כשהמנוע לא הפסיק את המשך ההרמה .

6 – נפילה מגובה בעת בניית מכלי דלק ענקיים

מדובר על אתר חדש לאחסון דלק במכלי ענק.

את הבנייה מבצעים בשלבים- כל שלב שורה של פחים המחוברים ב"פיקים" בהיקף . אח"כ –

שלב הריתוך המלא בכל שורה של פחים. בעת ביצוע עבודת הריתוך הרתך עומד בתוך "סל" התלוי על הקצה העליון של הפחים ומונע לאורכם(בעיגול) על גלגלים.

בעת ביצוע הריתוכים, יש צורך לבצע, מדי פעם, עבודת חיתוך באמצעות מדלקת גז וחמצן.

באחד המקרים האלה הרתך חתך את מה שהיה עליו לחתוך ובאותו זמן חתך גם חלק מהמסגרת של רצפת הסל . הוא חתך מספיק מהרצפה עד שמשקלו האישי גרם לרשת של הרצפה להתכופף והא נפל למטה דרך הפתח.

הוא נהרג במקום.

לא מצאנו סיבה טכנית ו/או נוהלית שעלולה הייתה להיות הגורם לטעות שהרתך עשה .

יתכן שהמקרה קרה בגלל חוסר ריכוז של הרתך בגלל סיבה כל שהיא עד כדי כך שלא שם לב למה שהוא חותך.

7 – נפילה מגובה בעת עמידה על סולם

חשמלאי קיבל הוראה להתקין שני בתי מנורה לפלורסצנטים מתחת לגג של אולם במפעל. את אלה הוא נדרש לתלות מכבל פלדה שהיה עליו למתוח בין שני העמודים של הקונסטרוקציה.

הוא החליט לחבר קודם את בתי המנורות אל הכבלים כשהכל מונח על הרצפה .

אח"כ עלה על סולם והתקין על שני העמודים טבעות אליהם התכוון להכניס את קצות הכבל .

הוא עלה על סולם והתקין במקומו קצה אחד של הכבל.

העמיד את הסולם על העמוד ממול ולקח בידו האחת את קצה הכבל ובכך הרים גם את

בתי-המנורה. הוא הצליח להכניס גם את הקצה השני לתוך הטבעת. בקצה השני הוא חיבר

מותח- כבלים (בו הקצה אחד טבעת ובקצה השני אונקל).

לאחר שהכבל היה במקומו בשני הצדדים הוא החל בסיבוב המותח-כבלים כשהוא מחזיק בידו האחת מברג שבאמצעותו סיבב את מסגרת מותח-הכבלים ובידו השניה משך את הכבל בצד המנורות.

תוך כדי מתיחה נפתח האונקל בקצה הכבל והמנורות נפלו לרצפה וגם החשמלאי נפל לרצפה.

לחשמלאי נשברו יד ורגל.

בחקירת המקרה מצאנו כי המותח-כבל לא היה תקני (הרוכש קנה בזול!!)

מותח-כבל תקני עשוי מפלדה בחישול.

מה שהותקן כאן היה מברזל בנין ונעשה בבית מלאכה קטן שבו כופפו ברזל ובעת המתיחה האונקל "התיישר" והכבל "ברח" החוצה.

בנוסף – החשמלאי השתמש בסולם קצר מדי שלא אפשר לו עמידה יותר יציבה. הוא ביצע את העבודה לבדו ולא היה עובד נוסף שיתמוך בסולם כדי למנוע נפילתו(במקרה זה יתכן וזה לא היה עוזר).

כאשר מבצעים עבודה מסוג זה בעת עמידה על סולם יש לקשור את הסולם לעמוד וגם העובד חייב לקשור עצמו לעמוד או לסולם שכבר נקשר לעמוד.

אם החשמלאי היה עובד לפי כללי העבודה עם סולמות הייתה נמנעת הנפילה והפגיעה – למרות המותח-כבל שנפתח.

8 – מפעיל עגורן נפל ממרפסת העלייה לעגורן ונהרג

במפעל מתכת ישנו בנין משרדים צמוד לאורך המבנה הראשי (הקונסטרוקציה) של אולם הייצור.

באולם הייצור הארוך הופעלו שני עגורנים .

בצד הקיר הצדדי של הבניין (הקיר הניצב לקו התנועה של העגורנים) יש מדרגות ובראשן מרפסת שאינה בולטת לתוך אולם הייצור והיא משמשת לעלייה על העגורנים.

על העגורנים עבדו שני מפעילים בכל משמרת כי הייתה עבודה רבה .

המפעיל המחליף עלה על המדרגות ועל המרפסת שבראשן אבל לא ראה את העגורן עליו היה צריך לעלות.

הוא רצה לראות איכן העגורן ואז הוא התכופף כלפי חוץ וכנראה הסתכל הצידה ומסיבה לא ידועה נפל למטה על רצפת אולם הייצור ונהרג.

בחקירה שערכנו לאחר מכן מצאנו כי השער בגובה המעקה שעל המרפסת היה שער הזזה שהיה פתוח בעת החקירה ואף אחד לא נגע בו מאז הנפילה ולכן הסקנו שהשער הושאר פתוח ולמפעיל שעלה על המרפסת לא הייתה הגנה בפני נפילה .

אז הוחלט להתקין בכל מקום שישנה מרפסת ובמעקה שבה ישנו שער קטן השער יפתח רק פנימה ועם קפיץ שיסגור את השער לאחר שהמפעיל יעבור לתא המפעיל שעל העגורן .

שמש – תוספת – 29.11.04

9 - במפעל מתכת באולם הייצור ביצעו עבודות ריתוך על פריטים-יחידות בגובה של 3-4 מטרים .

כדי לאפשר ביצוע העבודה בבטיחות נרכשה יחידת מדרגות המותקנת על גלגלים .

לאורך האולם , מתחת לגג, הופעל עגורן-עילי-נייד ללא תא שהפעלתו באמצעות המפעיל ההולך מתחת לעגורן.

באחד מימי העבודה העגורן "נח" בקצה אחד של האולם ואחד הפועלים היה צריך לעבוד איתו בקצה השני של האולם. הפועל הלך לקצה שבו היה העגורן ובאמצעות ההפעלה ביד הניע את העגורן והוא הלך מתחתיו. מסיבה לא ברורה – הוא התקדם מבלי לראות את האונקל של העגורן – זה היה במיקום גבוה מאחוריו.

לאחר התאונה – התברר שבעת הוא התקדם והעגורן נע מעליו האונקל "תפס" את הסולם הנייד בחלקו העליון ו"משך" את החלק העליון והסיט אותו לכיוון ההליכה של הפועל ונפל עליו וכתוצאה הפועל נהרג.

מסקנה ברורה – בכל מקרה שפועל מפעיל עגורן ביד (ולמען השלמת המסקנה – גם כאשר העגורן מופעל מתא המפעיל) חובה על המפעיל להרים את האונקל עד לגובה המקסימלי האפשרי כדי שבשום צורה ואופן לא יווצר מגע של האונקל עם פריט כל שהוא הנמצא באולם העבודה .

דרך נוספת- אם זה אפשרי, כאשר ישנו מסדרון פנוי לאורך אולם הייצור, המפעיל ההולך יחזיק באונקל ובזה ימנע כל מגע עם פריט כל שהוא.

10 – באולם ייצור של בית יציקה הופעל עגורן-עילי-נייד באמצעות הפעלה ידנית

באותו בית יציקה הייתה "פעילות" רבה של יונים אשר נחו להן על קורות הבטון התומכות את המסילות .

מערכת החשמל של ההפעלה הייתה באמצעות כבלי-חשמל שהיו מותקנים כיחידים על הקיר לאורך מסלול התנועה של העגורן .

יום אחד נמצא פועל ייצור מת לרגלי סולם שהיה מושען על גבי קורת בטון עליונה.

בחקירה מצאנו כי – הסולם היה סולם מאלומיניום .

אנחנו – ממונה על הבטיחות במפעל, מנהל בית היציקה , חשמלאי ראשי ואנכי – מעריכים כי הפועל רצה לתפוס יונים (אחרים עשו זאת לפניו) אך כנראה שהסולם נגע באחד מחוטי החשמל וכאשר הוא עלה למעלה יתכן ונגע גם הוא באחד החוטים ובכך גרם למעבר זרם דרך גופו ולהתחשמלות.

11 - במפעל גדול היו שלושה אולמות ייצור צמודים , גג נפרד על כל אולם, כל השטח פתוח ללא קירות ביניים. בכל אולם הופעלו שני עגורנים-עיליים-ניידים .

כאשר הגיע הזמן לצבוע את כל הקונסטרוקציה של הגג הוחלט לעשות זאת בימי שבת , כדי לאפשר לצבעים לעבוד ללא הפרעות . השיטה הנוחה ביותר הייתה – הצבע יעלה על העגורן שישמש לו "במת עבודה ניידת". הוא יצבע קטע של הגג שלרוחב העגורן וכשישלים לצבוע אותו העוזר שלו שנמצא כל הזמן למטה יסיע את העגורן לעמדה חדשה , וכך הלאה.

באחד מימי העבודה תוך כדי שהצבע עמד על הקונסטרוקציה של העגורן הוא הרגיש שהעגורן החל לנוע .

הוא תפס את הקונסטרוקציה של הגג מעליו והחל לצעוק "לשאוג" . ואז מי שהפעיל את העגורן שמע וראה מה קורה והסיע את העגורן בחזרה מתחת למקום שהצבע נתלה מלמעלה. הצבע ירד אל העגורן וניצל.

בברור שנערך ע"י הממונה על הבטיחות שהוזעק מביתו ביישוב הקרוב התברר שהעוזר של הצבע שהיה חייב להישאר כל הזמן ליד ידית ההפעלה של העגורן עזב את המקום לצרכיו האישיים ובדיוק באותו זמן עובד של קבלן אחר, שביצע בקצה האחר של האולם עבודת אחזקה, היה צריך את העגורן והיות ואיש לא תאם את העבודה בין הקבלנים – הצבע ואנשי האחזקה- הוא לא ידע בכלל על זה שהצבע נמצא למעלה .

12 – באחד המפעלים מפעיל עגורן-עילי-נייד מתוך תא מפעיל הרגיש ברע באמצע יום העבודה והחליט לרדת למטה. אמצעי העלייה וירידה לעגורן היה סולם מתכת שמותקן עליו "סל בטיחות" .

בעת שהחל לרדת הוא הרגיש כל כך רע שהחליט לעצור באמצע גובה הסולם . נפילתו נמנעה ע"י הסל כי הוא נשען לאחור והצליח להישאר במקומו עד שחבר שהוא אמר לו , עוד בהיותו למעלה, שהוא מרגיש ברע , הזעיק עוד פועלים ובשיתוף פעולה הצליחו להוריד את המפעיל עד לרצפת המפעל .

בינתיים הוזעק והגיע אמבולנס שהסיע אותו לבית החולים .

מסקנה – זו דוגמה והוכחה ש-"סל בטיחות" הציל חיי אדם .

13 – בביקור שיגרתי במפעל בו מותקנים מספר רב של עגורנים-עיליים-ניידים המופעלים מתא מפעיל עליתי עם הממונה על הבטיחות על קורות הבטון עליהם מותקנות המסילות . העגורנים גדולים וכן קורות הבטון רחבות ולאורכן מעקה בטיחות – בצד ה-"חיצוני" כך שהיינו מוגנים .

המסילות היו מחוברות באמצעות ברגיי חיזוק גדולים והאומים בחלקם היו למעלה . תוך כדי הבדיקה מצאנו שמספר ניכר של ברגים היו חסרים . היו גם ברגים שהאום שלהם היה מלמטה אך חלקם נפל והברגים היו במקומם.

בדיקה זו נערכה חודשים לאחר הבדיקה של הבודק המוסמך וכן חודשים לפני הבדיקה הבאה.

מסקנה – את הבדיקה של העגורנים חייבים לבצע באופן שגרתי. התקופה בין הבדיקות תקבע ע"י הבודק המוסמך ומהנדס האחזקה בהתאם לעומס העבודה ומשך הזמן שהעגורן מופעל בכל יום.

14 – אחד מהמפעלים להם יעצתי היה מפעל לייצור והקמה של מבנים ובתים טרומיים.

מדובר על השנים הראשונות שהחלו בארץ לייצר בשיטה זו.

לאחר שהרימו קומה , הכינו את התקרה = רצפה להנחת הקירות החיצונים . לא דאגו להתקין מעקות.

פועל היה במקום שליד המיקום של קיר חיצוני שבאותו זמן היה תלוי מהעגורן וקורב למקומו הסופי. משום מה הקיר התנדנד ופגע בפועל אשר "נזרק " למטה ונהרג.

בדיון שהשתתפו בו מנהל המשרד הטכני ומתכנני הבתים הטרומיים , מנהל העבודה באתר , הממונה על הבטיחות במפעל ואנוכי קיבלו את הצעתי העקרונית שעובדה לאחר מכן ע"י המתכננים לביצוע –

- בכל קטע –"אלמנט" – של תקרה =רצפה יקבעו מספר חורים לאורך וקרוב לצד החיצוני של המשטח.

- את המיקום של החורים יקבעו בתבניות היציקה במפעל לפני שתתבצע היציקה

- במקביל הוכנה תכנית של מעקה שניתן להתקינו בקלות בתוך החורים שבאלמנט.

- לאחר שהונח האלמנט במקומו – ולפני שהפועלים יתחילו לבצע את הנדרש על האלמנט , הם יתקינו את המעקות.

- המעקות הותקנו במרחק מה מהקצה כך שניתן היה לעבוד על גבי האלמנט וגם להעמיד את הקירות על קצה הרצפה כשהפועלים עומדים מאחורי מעקה תקני .

61 – עמדת עבודה על עגורן עילי נייד לצביעת הקונסטרוקציה של הגג -

במפעל גדול היו עובדים בצביעת הקונסטרוקציה של הגג בימי שבת בלבד. הצבע שעבד בצביעה היה עולה על עגורן עילי נייד שמסלולו היה לאורך כל האולם וכשהוא עומד על העגורן מבצע את הצביעה.

כשעמק כך גופו היה יותר גבוה מהגובה של החלק התחתון של מבנה הגג.

איתו עבד עוזר. הוא כל הזמן עמד למטה ליד קופסת ההפעלה של העגורן ורק הוא היה מזיז את העגורן ואך ורק לאחר שווידא שחברו הצבע ירד לחלק מוגן בתוך מבנה העגורן.

באחת השבתות עבדו עוד פועלי אחזקה במפעל באותו אולם שעבדו בצביעת הגג. כאשר הצבע עמד על העגורן הפועל למטה הלך לצרכיו מבלי שאמר לחברו דבר.

באותו זמן העובדים ליד המכונה למטה היו צריכים להרים חלק כבד והם לא ידעו שלמעלה עובד הצבע. אחד מהם הלך לקופסת ההפעלה ולחץ על הכפתור שהזיז את העגורן. הצבע למעלה עמד על החלק העליון של העגורן והצליח לתפוס את הקונסטרוקציה של הגג ולהתלות ממנה כשהוא צועק צעקות נוראיות. הפועל למטה הבין מה עשה והחזיר את העגורן למקומו הקודם והצבע ירד על העגורן וניצל.

94 - נפילה ממרפסת עליה לתא עגורן – העובד נפל ונהרג

במפעל מתכת הייתה מרפסת ועליה מעקה. העגורנאי היה עולה על המרפסת דרך סולם ומשם עבר

לתא העגורנאי שעל העגורן. באחד הימים עלה עובד על המרפסת ולא ראה במקום את העגורן. אז,

כנראה החליט לבדוק איכן העגורן בעבודה. באותו רגע העגורן היה בקצה הרחוק של אולם

הייצור. העובד נשען על השער הקטן שבמעקה ואז השער נפתח החוצה והעובד נפל ארצה ונהרג.

יצאה הוראה לכל המפעלים לבדוק שהשער נפתח "פנימה" לכוון העומד ליד המעקה.בכך העובד

שישען על השער ידחוף את השער לכוון סגירה. באותו זמן התבקשו הממונים על הבטיחות לוודא

שגם הדלתות של תאי העגורנאים שעל העגורנים יפתחו פנימה לתוך התא.

התוצאה - עובד שעומד לעלות לעגורן חייב לתפוח את השער הקטן שבמרפסת לכוון גופו ולאחר שפתח אותה יעלה לכוון הדלת של תא העגורן וידחוף אותה פנימה לתוך התא.

אותה הדרך תהיה גם ביציאה מתא העגורן לכוון המרפסת.

96 - פועל שעבד בניקוי חלונות בגג של קניון נפל על הזכוכיות ולתוך הקניון ונהרג

על גג של קניון ישנם חלונות בצורת משולש ולאורך כעשרים מטרים.

כדי לאפשר עבודה בטחה בעת ניקוי או תיקון הזכוכיות הותקן לאורך הגג סולם בצורת משולש ,שעליה עלו משני הצדדים, כשזה ניתן להזזה בקלות על גלגלים.

העובדים שנתבקשו לנקות או לתקן פגמים בחלונות היו עולים על הסולם שהיה במרחק קטן מעל הזכוכיות וכך ניקו אותם.

באחד הימים מסיבה שאינה ידועה אחד מצמד העובדים שעבדו במקום לא עלה על הסולם ושוב מסיבה לא

ידועה נפל על הזכוכית של אחד החלונות ודרכה נפל לרצפה הקניון מטרים רבים מתחת לגג.

במקום היה מנהל עבודה שמתפקידו היה לוודא שהפועלים עלו על הסולם.

אבל ממש לפני המקרה יצא מהגג לשירותים.

משרד העבודה והמשטרה חקרו את המקרה.

הוגשה תביעה פלילית נגד מנהל העבודה ונגד מנכ"ל החברה שבה עבדו.(תמונות)

103 – בשעה שפועל הלך עם קופסת השליטה של עגורן עילי המונע ידנית הוא גרם לנפילת סולם עם במה עליו והוא נהרג-

במפעל מתכת גדול באולם הייצור הופעלו שני עגורנים בצורה ידנית על ידי מפעיל הולך. באותו אולם ייצרו מבני פלדה גדולים ולכן היה במקום סולם על גלגלים עם במה עליונה.

באחד הימים אחד הפועלים היה צריך עגורן במקום עבודתו. העגורן היה במרחק מה ממקום עבודתו.

הוא הלך עד לעגורן והפעילו באמצעות קופסת השליטה. הוא כנראה כן שם לב שהאונקל נמצא בגובה מסוים מעליו כי הוא החל ללכת קצת לפני האונקל שמעליו. פתאום הסולם –במה נפל עליו והרגו.

מיד לאחר המקרה מצאו כי האונקל לכד את המעקה של הבמה-סולם והעגורן שהמשיך לנסוע משך את

כל היחידה שנפלה על העובד.

בהפעלה של עגורן בצורה ידנית הנכון הוא להחזיק באונקל כאשר מסיעים את העגורן ללא משא.

כשיש משא צריך ללכת קצת מאחורי המשא ולוודא שהוא מורם לגובה מתאים וכן שהמשא לא יתקל בחפץ כל שהוא מתחתיו .

בכל מקרה יש להקפיד ולוודא לא להעביר משא מורם מעל בני אדם

110- פועל עמד על מעקה של מרפסת בקצה מדרגות ברזל חיצוניות וניסה לעבוד על מעליו

הקונסטרוקציה – החליק ונפל ונהרג

במפעל הועסק קבלן לביצוע עבודות שונות.

כל הפועלים של כל הקבלנים שעבדו באותו מפעל עברו הדרכת בטיחות על ידי הממונה על הבטיחות כפי

שעובר כל עובד שכיר חדש במפעל.

אחד מפועלי הקבלן היה צריך לבצע עבודה קטנה על הקונסטרוקציה של המתקן בו עבד. הוא עלה על

המדרגות לקומה א' ואח"כ עלה על המעקה של המרפסת הקטנה שבקצה המדרגות וליד משטח הקומה.

תוך כדי העבודה ומסיבה בלתי ידועה הוא נפל ונהרג.

הוא לא היה קשור ולא נקט כל אמצעי אחר למניעת נפילה.

116 – נפילות בהליכה על מדרכות-

א-אישה הלכה ברחוב ונתקלה במרצפת מוגבהת ונפלה (תמונה 28)

ב-בפתח הכניסה לבית חפרו במדרכה בור ארוך להכנסת כבלים. מול הפתח בקיר הגדר הניחו

מספר לוחות עץ כ"גשר" על הבור.

אישה חזרה הביתה עם סלים ומעדה על ה"גשר" ונפלה חלקית בדופן הבור. זרוע היד נשברה

147 - פיגום ועליו פועל נפגע ע"י תנועה של עגורן עילי שמעליו –(מפרץ)

במפעל עמד פועל ועבד על פיגום גבוה כשחלקו הגבוה גבוה מקו הנסיעה של עגורן עילי נייד המופעל ידנית מהרצפה. פתאום פגע העגורן בפיגום שנטה הצידה ונפל ואיתו הפועל נפל על הרצפה ונהרג.(ראה 18-חז)

148 - מעקה חסר בצידי המדרגות בבנין המשרד הטכני – פקידה נפלה ושברה יד ורגל

במפעל גדול היה בניין מיוחד לכל מחלקות ההנדסה והתכנון. בכניסה לבנין היו 6 מדרגות ברוחב של דלת הכניסה והחלונות שבמידה כ-4 מטרים. בצידי המדרגות לא הותקנו מעקות. למרות אין ספור פעמים שהערתי על כך ודרשתי להתקין מעקות במפעל חשבו אחרת – שה מכער את הכניסה.

במלחמת יום כיפור עבדו בבניין זה גם בשעות הלילה. התאורה במקום לא פעלה. אחת הפקידות שעלתה עם חברותיה במדרגות נפלה הצידה ונחבלה קשה בידה וברגלה.

יש להקפיד על התקנת מעקים ומסעדים בכל בנין ומחוצה לו במקומות שרשומים בתקנות הבנייה. (ראה 18-ט)

(תמונה 802)

149 - נפילה בשעת הליכה ושבירת הפיקה של הברך-

בחקירת תאונה של פועל במפעל התברר לנו איך נגרמה התאונה:

הפועל הלך במחסן המרכזי של המפעל במעבר בין ארגזי האחסון. הוא פתאום נפל מה גרם לנפילה?

נוהגים לסגור סביב קופסת קרטון עם סרט פלסטיק ולאחר שמותחים הסרט נועלים אותו וחותכים את היתרה. מסביב לקופסא נשארות הטבעות מפלסטיק.

כדי לפתוח את הקופסא הצליח העובד שעסק בפתיחת הקופסאות למשוך את הטבעות ללא שחתך אותן והשליך אותן על הרצפה

לאחר מכן העובד לקח את קופסת הקרטון למקום אחר אבל השאיר את טבעות-סרט-הפלסטיק על הרצפה.

העובד שנפגע הלך במסדרון בין אזורי האחסון ודרך ברגל אחת על אחת הטבעות וכשניסה לצעוד קדימה עם הרגל השנייה כף רגלו נכנסה לתוך הטבעה ומתנופת ההתקדמות הוא נפל קדימה על הברך של הרגל שנלכדה בטבעת.

מעוצמת הנפילה נשברה פיקת הברך.

אין להשאיר על הרצפה חפץ כל שהוא העלול להוות מכשול להליכה בטוחה

בכל מקום שרואים "טבעת" מסרט פלסטיק(או מחומר אחר) יש מיד להרימו ולסלקו לתוך פח האשפה.

150 – נפילה - החלקה על קליפה של תפו"ז וקבלת מכה חזקה באגן הירכיים-

במפעלים רבים המועסקים אוכלים ארוחת צהריים בחדר האוכל שבמפעל. באותו מפעל ביום התאונה נתנו לסועדים תפו"זים. רוב הסועדים מסיימים לאכול את הארוחה ליד השולחנות ישנם סועדים "הממהרים" לצאת מחדר האוכל ולאכול את הפרי בשעת ההליכה על הכביש בחצר.

ביום התאונה אחד הסועדים זרק על הכביש את קליפות התפו"ז שאכל .

מאחריו הלכה קבוצה של פועלים. אחד מהם דרך על קליפת התפו"ז, החליק ונפל ונגרם לו סדק באגן הירכיים.

יש להקפיד על ניקיון במקום העבודה וכמובן שאין להשליך פסולת מכל סוג שהוא על הכבישים או המדרכות.

אל תתבייש להרים כל לכלוך העלול להוות סיכון להולכי רגל במפעל ומחוצה לו.

159 - פלטות גג עם חורים מוכנים להעמדת מעקות- לאחר נפילה של עובד ופציעתו

במפעל יובל גד היו מכינים יציקות בטון של אלמנטים של בנין – קירות, לוחות גג , מדרגות כול פריט מבטון ולאחר מכן צוותים של עובדי המפעל היו בונים את הבניינים בהרכבה של היחידות השונות.

כאשר מניחים אלמנט של גג על הקירות של הקומה שמתחת פועלים חייבים לבצע מספר עבודות על הגג

באחד הבניינים בשעת ביצוע עבודה זו נפל פועל ונפגע קשה.

המלצתי למתכננים של יובל גד לתכנן את האלמנטים של הגג כך שבקצה החיצוני יהיו ביציקה חורים להעמדת עמודים של מעקות מוכנים.

הדבר בוצע ואז מיד עם הנחת האלמנט של הגג הפועלים העמידות את המעקות בעבודה קצרה

170 – מקרי נפילה וכתוצאה נשברה פיקה בברך

א – בפניציה זכוכית שטוחה -בגלל טבעת-פס קשירה מפלסטיק

טכנאי ממשרד טכני הלך באולם ייצור ולא שם לב שבדרכו הייתה על הריצפה טבעה של

פס קשירה מפלסטיק קשיח. תוך כדי ההליכה הוא דרך בתוך הטבעת ברגל ימין והציב

את רגל שמאל קדימה ואז ברצותו להזיז את רגל ימין הנעל נתפסה בטבעת והוא לא יכול

היה להניעה קדימה ואז נפל על הפיקה של רגל ימין ובכך נגרם שבר של הפיקה

יש להקפיד שלא להשאיר כל חפץ במעברי ההליכה שבאולמות הייצור .

ב - בגלל סף דלת גבוה מדי

חבר הלך לבקר חבר אחר. בעת שעבר את סף דלת הכניסה רגלו נעצרה בפס שבסף הדלת

והוא נפל קדימה וכתוצאה נשברה הפיקה של הרגל שנעצרה.

שימו לב למצבים שברצפה ישנן בליטות של מרצפות או מהמורות או סף דלת גבוהה

מדי..

174 – ילד נפל ממשטח גג של מקלט ציבורי-

מקלט במקום ציבורי- ילדים עלו על גג המבנה שמעל הקרקע והחליקו על המשטח המשופע שבגג

המקלט. אחד הילדים נפל מהמשטח הגבוה ונפגע בראשו. בחקירת המקרה התברר שהילד נפל

מגובה של למעלה משני מטרים כשעל המשטח של גג המקלט לא היה מעקה. כמו כן לא היה

במקום שלט אזהרה ולא ננקטו פעולות למנוע אפשרות של עליה על הגג הגבוה.

לאחר התאונה ולאחר שביקרתי במקום המלצתי לעירייה לבנות במקום אמצעים למניעת כול

אפשרות שילדים ינסו לעשות מעשים דומים

ואכן – העירייה מילאה את הגג כולו בחול ובצמחיה וכמובן שלא ניתן יותר לגלוש.(תמונות)

184 - קבלן העסיק שני בחורים לא מקצועיים בפרוק צריף משתלה שהמזמין בנה על גג בית מגורים-בשעת פרוק הקירות נפל לוח עץ מהגג ופגע באדם שעמד על המדרכה והרג אותו.-תביעה פלילית הוגשה נגדם.

זוג חברים שלא היה להם מקצוע במקצועות הבניה ו/או פירוק קיבלו על עצמם לפרק מבנה של צינורות שהוקם על גג בית בצד הפונה לרחוב. המבנה שימש את בעליו כמשתלה על הגג.העובדים לא נקטו בשום אמצעי בטיחות כדי למנוע פגיעה של עוברים ושבים על המדרכה שליד הבית.תוך כדי הפרוק חתיכת לוח עץ נפלה מהגג אל הרחוב.למרבה הצער בן אדם עבר במדרכה ונפגע בראשו וגרם למותו. הוגשה תביעה פלילית נגד העובדים.הם הורשעו בהריגה.